胰岛素泵持续皮下输注（CSII）和多次皮下注射（MDI）治疗糖尿病的卫生经济学评价

杨诗汝，张新平

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉 430030

糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病变之后第3位严重危害人类健康的疾病。其中，1型糖尿病是由于自身的免疫系统进行性的攻击产生胰岛素的胰腺β细胞，破坏其制造胰岛素的能力，致使患者必须终生使用胰岛素；而2型糖尿病是一种慢性进展性疾病。其中β细胞功能衰竭是糖尿病病程发展的主要驱动力，国内外多项研究均显示，胰岛素替代治疗能改变糖尿病的进程，β细胞功能可以得到部分改善或恢复。因此，胰岛素治疗，无论对于1型还是2型糖尿病患者而言，都是一种较为有效的治疗方式。胰岛素多次皮下注射（Multiple Daily Insulin，MDI）和持续皮下胰岛素输注（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）属于强化胰岛素治疗的两种方法。

本研究主要运用卫生经济学相关分析方法，对CSII和MDI的1、2型糖尿病治疗进行卫生经济学评价，为临床医务人员选择更为经济的治疗方案、降低患者的治疗成本提供循证依据。

1 检索策略与结果

1.1 检索策略

分别在生物医学数据库 （CBM）、中国期刊网（CJFD）、万方数据、重庆维普等中文数据库及PubMed、Embase、Elsevier、Google Scholar 等外文数据库上检索相关文献。中文关键词分别为：胰岛素泵/胰岛素持续皮下输注 （CSII）、多次皮下注射（MDI）、CSII （MDI） 和卫生经济 （成本效果/成本效益）、糖尿病和卫生经济（成本效果/成本效益）等；外文检索词为insulin pump therapy/CSII/continuous subcutaneous insulin infusion、MDI/multiple daily injections、diabetes mellitus、health economics （costeffectiveness）。检索过程采用主题检索和自由检索相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.2 检索结果

共检索到有正文的相关文献17篇，包括外文文献7篇，国内文献10篇。排除不相宜文献，最后，纳入文献共9篇，即3篇外文文献和6篇中文文献。

国外文献多以QALY为单位，计算治疗的效益进行成本效益评价。而国内则多以元为单位，计算治疗的经济成本进行成本效果分析。因此，本研究利用国内、外文献分别对两者进行成本效果和成本效益的综合评价。

2 研究结果

2.1 国外基于Markov模型的1型糖尿病治疗成本效用评价

Markov模型一般用于评估超过试验时间的长期成本和效益，与其他模型相比，能较好地反映疾病的过程，被认为特别适用于慢性疾病研究。它将疾病分成几个不同的健康状态（Markov状态），根据各个状态在一定时间内相互间的转换概率模拟疾病进程和结局，从而估计出疾病发展的结果与费用[1]。Scuffham，Palmer，Minshall等人根据国际各类相关研究的结果数据模拟队列研究，三项研究模拟样本量均为10000人；Scuffham和Minshall的队列时长为8年（即胰岛素泵的预期寿命），Palmer采用CORE糖尿病模型，队列时长为60年。

Scuffham等人[2]研究结果显示，对于胰岛素依赖型患者治疗而言，CSII比MDI使病人可多获得0.48±0.2 个 QALYs，治疗成本多 5462±897 英镑，增量成本-效果比为11461±3656英镑/QALY；在那些每年至少发生两次以上严重低血糖事件且每年至少入院一次的患者中，CSII具有最好的成本效用。Palmer等人[3]采用经典的CORE糖尿病模型对1型糖尿病的治疗进行经济学评价，结果显示CSII比MDI使病人多获得0.76±0.19个QALY，平均直接成本高19407±1727英镑，增量成本效果比值为25648英镑/QALY；由于CSII能更有效的降低糖尿病相关并发症，比MDI能更好的控制血糖，因此具有较高的性价比。Minshall等人[4]则是站在美国第三方付费角度，分别进行CSII和MDI治疗成人和儿童/青少年1型糖尿病的成本效用评价。结果显示，用CSII改善血糖，可以减少糖尿病并发症（包括糖尿病性视网膜病变（PDR）、终末期肾病（ESRD）和外周血管疾病（PVD）等的发生率；当支付意愿在50000美元/QALY的时候，对于1型糖尿病人来说，CSII是一个极具成本效益的选择。3篇文献治疗1型糖尿病成本效用评价见表1。

2.2 国内2型糖尿病住院治疗成本效果评价

国内共纳入6篇文献进行综述研究对象均为2型糖尿病住院病人，研究方法则均为成本效果评价方法。6篇研究的效果评价，除陈志军（采用的是有效率），其余均采用达标时间这一主要指标。在成本测算方面，则用患者的经济费用计算治疗成本，部分住院治疗患者还包括相关住院费用和诊疗费用。刘潇潇、杨巍和陈志军等的研究显示，胰岛素泵相比传统胰岛素每日多次皮下注射具有更好的成本效果比或增量成本效果比；从住院费用来看，胰岛素泵治疗能减少住院时间，从而节省患者总费用。而侯克镇、劳丹华和向薇等的研究则得出了不同的结论，认为一般的皮下注射或强化治疗相比胰岛素泵具有更好的成本效果比。各研究结论并不一致。6篇文献治疗2型糖尿病成本效用见表2。

3 讨 论

相关研究结果显示，CSII治疗因其特殊的治疗原理，即通过持续的输注胰岛素进行治疗，根据患者的进食需要调整负荷量，因此基本符合正常人胰岛素的分泌模式[11]。CSII不仅能有效降低血糖，还能减少或基本免除患者每日多次皮下注射的痛苦和不便，从而提高患者生活质量。然而，与传统的多次注射治疗相比，CSII价格更昂贵，Bolli等[12]的研究表明，CSII组的治疗成本是MDI组的3.9倍。中国是一个人口众多，医疗资源分布很不均匀的国家，这使得CSII的广泛推广受到了一定的限制；此外，CSII的留置针头的不便也导致广大病人使用的依从性较差。本研究主要对国外基于Markov模型的1型糖尿病治疗成本效用评价以及国内2型糖尿病住院治疗成本效果评价的相关文献进行的综述，以求探究两种治疗方式在1型和2型糖尿病患者治疗中的成本效果（益）。

根据现有的相关国外Markov模型研究，在1型糖尿病患者的长期成本效益评价中，CSII能更大程度的提高患者的质量调整生命年（QALYs），且在并发症的发生率上，CSII能更有效地降低糖尿病相关并发症，减少并发症的长期治疗成本。研究认为CSII在减少长期并发症的效果上优于 MDI。Scuffham，Palmer，Minshall等的研究对各并发症的长期治疗成本进行了精确的估算，研究结果均表明在一定支付意愿下，CSII对于糖尿病的长期治疗具有较高的成本效用。多篇研究提示，在英美等发达国家CSII的成本效益更好，使用也较为广泛。

国内对两种治疗方式的评价研究均选择了住院的2型糖尿病患者，评价方法为成本效果评价。部分文献发现，通过两种治疗方法结果比较，CSII控制血糖所需时间明显缩短，且胰岛素用量少.低血糖发生率低，能更快更平稳地降低血糖。可能的原因是胰岛素泵通过输注基础量胰岛素来维持肝糖输出以满足外周组织的基础糖利用。餐前大剂量可以及时补充因进食导致胰岛功能代偿不足所需要的外源性胰岛素，从而防止餐后高血糖问题。胰岛素泵能模拟正常生理性的胰岛素分泌模式，全天胰岛素总量一部分以基础量的方式输入，可使餐前胰岛素用量明显减少，降低了全天的高胰岛素血症及餐后低血糖的发生。胰岛素泵又采用速效胰岛素，只有一个部位输注，吸收更为准确和稳定，几乎无胰岛素皮下沉积，避免了运动后加速胰岛素吸收的危险；还可以通过分段设定适当夜间基础量，避免夜间低血糖、清晨现象及Somogyi现象的发生，为患者提供了安全可靠、有效灵活的输注方式，更重要的是血糖长期稳定控制，从而有可能避免或延缓并发症的发生。尽管患者使用胰岛素泵后单日费用较传统MDI明显增加，但由于缩短了治疗时间，减少了住院天数，使得患者最终的医疗费用支出下降，实际上减轻了患者的负担；而且使用胰岛素泵后胰岛素用量较小，对于长期应用胰岛素治疗的病人来说减轻了他们的负担，更有利于患者遵从医嘱，积极的配合治疗。也有部分研究认为，CSII相比MDI在治疗效果上无显著性差异，而在一定住院时间单位内，MDI的经济成本更低。由于住院成本测算的方法不同，国内的相关研究结论差异较大。此外，国

内相关研究对象多为住院患者，这与CSII只适用于住院病人有关，大部分糖尿病人并不需要住院，因此国内相关研究结果对于非住院病人的借鉴意义则显得相对有限。

表1 国外基于Markov模型的1型糖尿病治疗成本效用评价

表2 国内2型糖尿病住院治疗成本效果评价

总之，就国外相关研究而言，CSII在1型糖尿病人的长期治疗上相对MDI具有更好的成本效益。而对于国内广大2型糖尿病患者，CSII和MDI在住院患者中的成本效果评价则未有明确结论，还有待更深入的研究。

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