神经刺激器定位股神经阻滞在老年股骨颈骨折手术中的应用效果

刘志刚

[摘要] 目的 探讨神经刺激器定位股神经阻滞在老年股骨颈骨折手术中的应用效果。 方法 选择患者80例，分为两组，每组各40例，对照组患者采用硬膜外穿刺麻醉，观察组患者采用神经刺激器定位股神经阻滞，比较两组患者的感觉和运动阻滞起效及持续时间，并统计两组患者的并发症发生率。 结果 观察组患者的感觉阻滞起效时间、持续时间和运动阻滞起效时间、持续时间均显著短于对照组（P<0.05），观察组发生恶性呕吐、穿刺部位疼痛及低血压的比例显著低于对照组（P<0.05）。 结论 对于老年髋关节置换患者实施神经刺激器定位股神经阻滞，能有效提高阻滞效率，减少并发症，值得临床推广。

[关键词] 神经刺激器；股神经；股骨颈骨折

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0100-03

传统的外周神经阻滞需要患者积极配合才能有效实施，且容易造成患者有不适的针剌异感，易造成术后神经损伤。周围神经刺激器可对周围神经进行阻滞定位，可有效提高周围神经阻滞的成功率[1]。已经应用的外周神经阻滞包括下肢手术及术后镇痛多用腰丛及坐骨神经联合神经阻滞、上肢手术以及上肢手术术后局部神经阻滞镇痛、胸、肩手术多用椎旁神经阻滞[2]。

外周神经刺激定位在区域阻滞中使用的优点：①有清晰的阻滞结果参照标准；②对无法清晰表达病情的患者也有适用价值；③可采用镇静的方法减轻神经阻滞定位带来的不适感；④提高了阻滞成功的概率；⑤降低了因此造成的神经损伤[3]。本研究主要探讨神经刺激器定位股神经阻滞与单纯硬膜外麻醉在股骨颈手术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月本院收治的老年股骨颈骨折行人工髋关节置换术患者80例，按照数字随机法分为两组，每组各40例，其中观察组男15例，女25例；年龄60～87岁，平均（68.9±5.3）岁；病程7 d～3个月，平均（15.5±2.5） d；受伤肢体：左侧者19例，右侧者21例。对照组男16例，女24例；年龄60～88岁，平均（68.8±5.5）岁；病程7 d～3个月，平均（15.6±2.7） d；受伤肢体：左侧者18例，右侧者22例。所有患者术前均签署手术知情同意书和麻醉同意书，并申报医院伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄、病程及受伤肢体部位等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用硬膜外穿刺麻醉，穿刺成功后给予0.5%罗哌卡因2.0～2.5 ml，观察组患者采用神经刺激器定位股神经阻滞，患者取仰卧位，患侧大腿外旋15°，选择腹股沟韧带中间下方约1 cm处，股动脉搏动外0.5 cm为穿刺点；操作方法：定位穿刺前将周围神经刺激器的正极与患者胸部皮肤连接，负极与周围神经穿刺针相连。首先将电流调节为2.5 mA，频率定位2 Hz。操作者站在患者旁，用左手按住股动脉，右手将绝缘针置入筋膜深层。如果患者股神经控制的肌肉群出现收缩，可逐步降低电流至0.5 mA，同时改变进针的角度和深度，如果相关肌群仍出现收缩，则说明穿刺针与股神经干已经非常接近，拔出穿刺针后，如果没有流血则立刻注入局麻药10～15 ml。比较两组患者的感觉和运动阻滞起效及持续时间，并统计两组的并发症发生率。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感觉、运动阻滞起效及持续时间的比较

观察组患者的感觉阻滞起效时间、持续时间，运动阻滞起效时间、持续时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

观察组患者发生恶性呕吐、穿刺部位疼痛及低血压的比例显著低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

目前的下肢手术尤其是髋关节置换术一般都会选择椎管内麻醉，但老年患者常伴有退行性脊柱病变，给穿刺造成较大困难，加之体位变化还会造成骨折处疼痛[4]。老年患者的椎管内径变小，椎间孔缩小，导致麻醉药物容易往头侧方向扩散，从而造成阻滞水平面升高，导致交感神经阻滞面扩大，引发血流动力学异常，加剧疼痛和手术麻醉的刺激，最终出现严重的心血管事件。外周神经阻滞只作用于单侧肢体，因此不会对循环系统造成严重影响。本研究发现，股神经阻滞及腰丛神经阻滞的效果与硬膜外麻醉相似[5]。但外周神经阻滞的用药量大，容易引发局部麻醉药中毒，因此在用药前可给予适当镇静，避免患者因紧张造成阻滞失败[6]。虽然单纯股神经阻滞足以达到膝部手术的要求，但针对使用止血带者，如果不对股外侧皮神经行阻滞，可能会因止血带压力引发胀痛，导致麻醉失败。相比臂丛神经阻滞，股神经和股外侧皮神经阻滞异感引出效果较差，导致其阻滞成功率较低，故本研究采用神经定位仪进行股神经定位后给药，更好地提高了阻滞的成功率。随着神经刺激器定位技术的推广应用，大幅提升了其阻滞的成功率及效果[7]。本研究发现，使用不同的神经刺激器电流时肌群会表现出不同的变化，当电流减小时目标肌群仍有收缩，表明针尖与目标神经已经非常接近，此时给予麻醉的阻滞效果最佳，且成功率较高。

高龄患者在选择下肢手术麻醉方式时应尽量创造良好的手术环境及最小的生理损伤[8]。随着麻醉管理水平的提升，椎管内麻醉在老年患者下肢手术麻醉中得到推广应用，虽然其仍会造成患者血流动力学失衡，但能够有效降低收缩压和舒张压，其作用机制是椎管内麻醉有效的阻断了交感神经的传出纤维，导致阻力血管和容量血管扩张从而降低回心血量[9]。而单侧股神经阻滞因阻滞仅作用于单侧肢体的外周神经，不会导致内脏血管扩张，影响循环血容量和回心血量，能够有效确保血压和心率的稳定。本研究中观察组使用神经定位仪定位后进行股神经阻滞，相对于硬膜外麻醉，观察组患者的感觉阻滞起效时间、持续时间和运动阻滞起效时间、持续时间均显著快于对照组，且出现恶性呕吐、穿刺部位疼痛及低血压的比例显著低于对照组。股神经是从腰4～5的脊神经属于腰丛。位于股动脉外侧，能够控制大腿前侧肌肉和皮肤感觉。股神经有效阻滞的核心在于神经定位，将神经导管置入到股三角区内，有助于对股神经进行局部麻醉，可避免对神经及周围结构造成损伤。

神经刺激器定位的作用机制是基于电流刺激人体神经，触发神经所属肌群出现运动反应。神经刺激器定位的要点：①应当先实现生命体征的监测，建立静脉通路；②在实施定位前给予患者镇静处理：如给予咪唑安定3～5 mg、芬太尼静脉注射，以确保神经刺激器定位指标的客观性，可同时给予吸氧处理；③电流刺激神经后会导致其所属肌肉群发生运动反应，因此将神经刺激器的正极与患者相接，将负极连接在阻滞针，打开神经剌激器将其电流设置为1.0 mA，频率2 Hz，根据解剖定位置入穿刺针，并进行调整使针头接近目标神经，当该神经所属肌肉群出现颤搐时，降剌激器的电流继续进行穿刺针的位置调整，当使用最小的电流仍可导致强烈颤搐时，表明穿刺针与神经已经非常接近，定位完成后，抽出穿刺针并注入麻醉药即可[10]。神经定位仪下进行外周神经阻滞的优势：患者可在清醒状态下施术；血流动力学稳定；术后镇痛操作方便；能够缩短出院时间；神经阻滞范围较小[11]。非常适合于老年患者或身体情况较差的患者。

综上所述，对于老年髋关节置换患者实施神经刺激器定位股神经阻滞，能有效提高阻滞的效率，减少并发症，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 贺端端，贾东林，郭向阳.超声联合神经刺激器引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的对比研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（4）：304-307.

[2] 张庆芬，林惠华，杨庆国.超声引导连续髂筋膜间隙阻滞与神经刺激仪引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术病人术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2012， 32（11）：1297-1301.

[3] 昊振威，孙建良，黄兵.股神经复合坐骨神经阻滞与蛛网膜下隙阻滞用于踝部手术比较[J].中国医师进修杂志，2013，36（6）：45-47.

[4] 曲兆祥.股神经联合腰丛神经阻滞用于老年单侧股骨颈骨折手术[J].当代医学，2013，19（22）：82-83.

[5] 王建国，高铁梅，许更宇，等.股神经一坐骨神经联合阻滞用于单侧下肢手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2013，29（4）：412-413.

[6] 邓福谋，周志东，连芳，等.股神经一坐骨神经联合阻滞在高龄患者单下肢手术中的临床应用[J].实用临床医学，2012，13（1）：53-55.

[7] 朱丰，胡焱，张伟.连续股神经阻滞置管长度对股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞效果的影响[J].北京大学学报（医学版），2013，45（1）：145-148.

[8] 王利刚，王强，谭社荣.髂腹下-髂腹股沟-生殖股神经生殖支联合神经阻滞在老年患者无张力疝修补术中的应用[J].北京医学，2013，35（10）：850-852.

[9] 章蔚，方才，谢言虎.神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较[J].安徽医学，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛宪英.神经刺激器定位神经阻滞在骨科手术中的应用[J].中国现代医生，2009，47（3）：76-77.

[11] 郑萍，赵达强，王爱忠.超声引导下腰丛神经阻滞在全髋关节置换术中的应用短轴平面内对长轴平面外技术[J].上海医学，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文编辑：林利利）

神经刺激器定位的作用机制是基于电流刺激人体神经，触发神经所属肌群出现运动反应。神经刺激器定位的要点：①应当先实现生命体征的监测，建立静脉通路；②在实施定位前给予患者镇静处理：如给予咪唑安定3～5 mg、芬太尼静脉注射，以确保神经刺激器定位指标的客观性，可同时给予吸氧处理；③电流刺激神经后会导致其所属肌肉群发生运动反应，因此将神经刺激器的正极与患者相接，将负极连接在阻滞针，打开神经剌激器将其电流设置为1.0 mA，频率2 Hz，根据解剖定位置入穿刺针，并进行调整使针头接近目标神经，当该神经所属肌肉群出现颤搐时，降剌激器的电流继续进行穿刺针的位置调整，当使用最小的电流仍可导致强烈颤搐时，表明穿刺针与神经已经非常接近，定位完成后，抽出穿刺针并注入麻醉药即可[10]。神经定位仪下进行外周神经阻滞的优势：患者可在清醒状态下施术；血流动力学稳定；术后镇痛操作方便；能够缩短出院时间；神经阻滞范围较小[11]。非常适合于老年患者或身体情况较差的患者。

综上所述，对于老年髋关节置换患者实施神经刺激器定位股神经阻滞，能有效提高阻滞的效率，减少并发症，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 贺端端，贾东林，郭向阳.超声联合神经刺激器引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的对比研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（4）：304-307.

[2] 张庆芬，林惠华，杨庆国.超声引导连续髂筋膜间隙阻滞与神经刺激仪引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术病人术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2012， 32（11）：1297-1301.

[3] 昊振威，孙建良，黄兵.股神经复合坐骨神经阻滞与蛛网膜下隙阻滞用于踝部手术比较[J].中国医师进修杂志，2013，36（6）：45-47.

[4] 曲兆祥.股神经联合腰丛神经阻滞用于老年单侧股骨颈骨折手术[J].当代医学，2013，19（22）：82-83.

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[9] 章蔚，方才，谢言虎.神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较[J].安徽医学，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛宪英.神经刺激器定位神经阻滞在骨科手术中的应用[J].中国现代医生，2009，47（3）：76-77.

[11] 郑萍，赵达强，王爱忠.超声引导下腰丛神经阻滞在全髋关节置换术中的应用短轴平面内对长轴平面外技术[J].上海医学，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文编辑：林利利）

神经刺激器定位的作用机制是基于电流刺激人体神经，触发神经所属肌群出现运动反应。神经刺激器定位的要点：①应当先实现生命体征的监测，建立静脉通路；②在实施定位前给予患者镇静处理：如给予咪唑安定3～5 mg、芬太尼静脉注射，以确保神经刺激器定位指标的客观性，可同时给予吸氧处理；③电流刺激神经后会导致其所属肌肉群发生运动反应，因此将神经刺激器的正极与患者相接，将负极连接在阻滞针，打开神经剌激器将其电流设置为1.0 mA，频率2 Hz，根据解剖定位置入穿刺针，并进行调整使针头接近目标神经，当该神经所属肌肉群出现颤搐时，降剌激器的电流继续进行穿刺针的位置调整，当使用最小的电流仍可导致强烈颤搐时，表明穿刺针与神经已经非常接近，定位完成后，抽出穿刺针并注入麻醉药即可[10]。神经定位仪下进行外周神经阻滞的优势：患者可在清醒状态下施术；血流动力学稳定；术后镇痛操作方便；能够缩短出院时间；神经阻滞范围较小[11]。非常适合于老年患者或身体情况较差的患者。

综上所述，对于老年髋关节置换患者实施神经刺激器定位股神经阻滞，能有效提高阻滞的效率，减少并发症，值得临床推广。

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[7] 朱丰，胡焱，张伟.连续股神经阻滞置管长度对股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞效果的影响[J].北京大学学报（医学版），2013，45（1）：145-148.

[8] 王利刚，王强，谭社荣.髂腹下-髂腹股沟-生殖股神经生殖支联合神经阻滞在老年患者无张力疝修补术中的应用[J].北京医学，2013，35（10）：850-852.

[9] 章蔚，方才，谢言虎.神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较[J].安徽医学，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛宪英.神经刺激器定位神经阻滞在骨科手术中的应用[J].中国现代医生，2009，47（3）：76-77.

[11] 郑萍，赵达强，王爱忠.超声引导下腰丛神经阻滞在全髋关节置换术中的应用短轴平面内对长轴平面外技术[J].上海医学，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文编辑：林利利）