双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折的效果观察

钟伟建+卢志有+蔡鳦冰

[摘要] 目的 探讨双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折的效果。 方法 2009年4月～2013年10月本院对15例Schatzke Ⅴ型、12例Schatzke Ⅵ复杂性胫骨平台骨折患者采用双钢板治疗，采用内、外侧2个切口，术中注意皮瓣长宽比例及剥离面，内侧用T或L型板、外侧用高尔夫球板固定。 结果 术后所有患者均获得随访，时间为5～24个月，其中1例皮瓣坏死，采用旋转皮瓣修复覆盖创面，所有患者均良好愈合，根据Rasmussen评分标准评定膝关节功能：优20例、良4例、中3例。 结论 采用双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折可以降低胫前皮瓣坏死率，更少破坏骨折端血供，具有固定可靠、术中损伤小等特点，术后早期恢复快，关节功能满意。

[关键词] 双钢板；复杂性；胫骨平台骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0179-03

复杂性胫骨平台骨折即胫骨平台Schatzker Ⅴ型[1]和Schatzker Ⅵ骨折，是一种波及关节面甚至骨干部的复杂性骨折，随着人类活动范围及交通高速的发展，此类骨折日益增多，均为高能量损伤，处理较为棘手，若处理不当，将极大影响关节日后功能，甚至导致创伤性关节炎[2]。本院对15例Schatzker Ⅴ型、12例Schatzker Ⅵ复杂性胫骨平台骨折患者采用双钢板治疗，采用内、外侧2个切口，术中注意皮瓣长宽比例及剥离面，内侧用T或L型板、外侧用高尔夫球板固定[3]，效果较满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月～2013年10月本院收治的27例复杂性胫骨平台骨折患者为研究对象，男18例，女9例，年龄24～70岁，平均43.5岁，其中左侧17例、右侧10例；致伤原因：车祸伤20例，摔伤3例，高处坠落伤4例；均为新鲜闭合性骨折，其中3例合并单纯半月板损伤，4例合并交叉韧带损伤，2例合并侧副韧带损伤；按Schatzker分型：Ⅴ型15例、Ⅵ12例。所有患者入院后均进行X线片、CT三维重建、MRI辅助检查，给予跟骨骨牵引、抬高患肢、脱水消肿等处理，受伤至手术时间5～10 d。

1.2 方法

患者取平卧位，在腰硬联合或全身麻醉下完成手术，大腿上1/3用气囊止血带控制出血，取内、外侧2个切口，外侧切口为膝关节上段前外侧弧形直切口，向下沿胫骨前嵴外侧，根据骨折线确定切口长短范围，此切口应注意保护腓总神经；内侧取小切口显露内侧平台即可，切口应注意隐神经甚至大隐静脉的保护，通过2个切口显露胫骨平台及关节腔，2个切口切忌注意控制皮瓣间距应>7 cm[4]，并尽量少剥离皮瓣与深层组织，以避免出现皮瓣坏死及保护局部血管。此类型骨折均有不同程度的关节面塌陷，应从半月板间隙充分显露塌陷的关节面，并从侧方关节软骨下钻孔撬拨复位，将塌陷的关节面恢复，遗留的骨腔进行同种异体骨植骨填充，此过程中若发现半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤，进行相应处理：半月板损伤要尽量进行修复，交叉韧带行修复或重建，若困难，则建议二期重建，侧副韧带损伤关闭术口时进行修复。恢复关节面平整后复位大碎骨块，克氏针或巾钳临时固定，术中C型臂X线机透视下确认关节面平整，骨折复位良好，外侧采用高尔夫球板、内侧T或L型板固定，放置钢板时尽量注意螺钉孔相互错开，避免螺钉交叉及阻碍，关闭术口前再次在C型臂X线机透视下确认关节面平整，骨折复位良好，内固定位置在位，长短适宜。放置负压引流后，逐层缝合，术毕。

1.3 术后处理

本组患者术中内固定牢靠，术后均未进行石膏等外固定；根据负压引流量术后24～48 h拔除引流管，术后应用抗生素预防感染；麻醉苏醒后即可开始进行股四头肌收缩锻炼，积极预防深静脉血栓的发生；7～10 d逐步进行膝关节屈伸练习，可进行CPM辅助关节功能锻炼，根据复查X线片决定是否下地行走，出院后定期复查。

2 结果

本组患者除1例皮瓣坏死，采用旋转皮瓣修复覆盖创面外，其余患者均Ⅰ期愈合；无血栓栓塞等严重并发症，术后经5～24个月随访，平均13.5个月，骨折Ⅰ期愈合；随访期间未发现内固定松动、断裂、关节面再塌陷、延迟愈合等情况发生，根据Rasmussen评分标准[5]评定膝关节功能：优20例、良4例、中3例，膝关节活动度均>100°，恢复伤前工作状态，未出现关节疼痛、神经损伤等并发症。

典型病例：患者男性，45岁，因车祸致左膝肿痛、活动受限3 h入院，入院拍片提示左胫骨平台骨折、骨折移位、关节面不平整；三维重建更直观提示骨折移位及关节面情况，入院后完善各项入院检查，进行左跟骨骨牵引、脱水消肿等处理，入院后7 d行切开复位双钢板内固定治疗，术后复查平片提示骨折复位良好，关节面平整，内固定在位，长短适宜（图1～图5）。

3 讨论

3.1 围术期注意事项

Schatzker Ⅴ型和Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折是胫骨平台骨折中最严重和最复杂的类型，大多数由高能量损伤引起，其处理尤为重要，其治疗的目的在于恢复关节面平整、下肢力线及重建骨结构，减少后期关节僵硬、关节炎等并发症[6]，提高患者的生活质量。所以患者入院后应根据局部皮肤软组织情况，进行跟骨牵引或后托石膏固定，抬高患肢，应用脱水消肿药物，如甘露醇、七叶皂苷钠等药物，并注意防止发生骨筋膜综合征；触摸足背动脉及患者下肢神经功能检查排除移位的骨折块是否损伤膝关节后侧重要神经及血管[7]。7～10 d[8]待肿胀消退，局部皮纹出现时手术较为适宜，可避免因肿胀明显、缝合困难，导致皮瓣坏死的风险，本组患者入院后均给予跟骨牵引、抬高患肢、应用脱水消肿药物治疗，伤后5～10 d进行手术治疗。

患者入院后应完善各项入院检查，如三维重建、MRI检查等尤为重要，以便作出详细术前计划。三维重建可以比较直观地显露各骨碎块的移位情况、关节面塌陷程度，以指导术中操作，缩短手术时间及减小对患者的创伤；当关节面塌陷>5 mm或伴有韧带损伤者具有手术指征[9]。因胫骨平台骨折患者膝关节疼痛厉害查体不便，单纯靠查体较难发现膝关节韧带的损伤，术前进行MRI检查能发现如交叉韧带、半月板等损伤，术中可进行修复[10]。endprint

3.2 切口的选择

胫骨平台复杂性骨折往往涉及干骺端及骨干损伤，手术时需良好暴露关节，切口往往长且剥离范围广。传统手术常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剥离范围大，容易导致切口感染、皮肤坏死、骨或内置物外露[11]等严重并发症。另由于广泛的剥离破坏了局部血液供应，经常导致骨折延迟甚至不愈合[12]。而目前采用的双切口[13]可避免上述缺点，对骨折处及关节面的显露也较充分。但仍应注意内外侧切口的间距及皮瓣与软组织的贴服，尽可能不破坏皮瓣血运，本组中有1例患者出现皮瓣坏死，导致内置物外露，虽采用旋转皮瓣修复覆盖了创面，通过随访也达到了临床愈合，但相应的增加了患者的住院费用、住院时间，加重了患者的痛苦。

3.3 术后功能锻炼问题

此手术的目的是恢复关节功能，减少关节僵硬、粘连等并发症，所以术后早期正确的功能锻炼尤为重要，尤其对于关节内骨折[14]。笔者的治疗体会：根据术中固定及韧带等副损伤情况，术后尽早进行功能锻炼，当麻醉苏醒后即可开始进行股四头肌收缩锻炼，这样既可以有效预防静脉血栓的出现，又可以早期进行功能锻炼，术后3 d患者疼痛减轻，在可忍受的情况下可开始行直腿抬高、膝关节屈伸功能锻炼，本组患者均进行辅助CPM被动功能锻炼，争取术后2周膝关节活动范围达90°。本组患者术后2周拆线出院时关节活动范围均>90°。但应注意，若有合并韧带等损伤，应适当制动，制动期间也应积极行股四头肌收缩锻炼。需特别交代患者负重时间要晚，一定等拍片复查骨折愈合良好后才能指导患者逐步下地负重活动，以免造成关节面再次塌陷，增加创伤性关节炎发生的可能。

综上所述，采用双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折可降低胫前皮瓣坏死率及减少对骨折端血供的破坏，有利于骨折愈合；术中固定可靠，术后患者可早期进行关节功能锻炼，关节功能恢复满意。

[参考文献]

[1] 于吉文，刘建，何维栋，等.根据CT扫描及三维重建改良胫骨平台骨折的Schatzker分型[J].实用骨科杂志，2011， 17（1）：28-32.

[2] 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J].临床骨科杂志，2003，6（4）：321-323.

[3] 罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（6）：326-329.

[4] 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：185-187.

[5] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：323-327.

[6] Lachiewicz PF，Funcik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1990，（259）：210-215.

[7] 曾智敏，罗从风.胫骨平台骨折手术治疗的并发症[J].国际骨科学杂志，2009，30（4）：244-246.

[8] 蔡春水，张毅，赵新建，等.胫骨平台塌陷和劈裂骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（23）：1611-1612.

[9] Mills WJ，Nork SE.Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：177-198.

[10] 何方，李国庆.AO支持钢板治疗胫骨平台Ⅳ型骨折18例[J].实用骨科杂志，2003，9（3）：263-264.

[11] Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation： a preliminary report[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：467-74.

[12] Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome[J].Orthop Rev，1992，21（3）：317-319.

[13] Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1994，76（2）：285-289.

[14] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double-plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：341-346.

（收稿日期：2014-05-05 本文编辑：林利利）endprint

3.2 切口的选择

胫骨平台复杂性骨折往往涉及干骺端及骨干损伤，手术时需良好暴露关节，切口往往长且剥离范围广。传统手术常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剥离范围大，容易导致切口感染、皮肤坏死、骨或内置物外露[11]等严重并发症。另由于广泛的剥离破坏了局部血液供应，经常导致骨折延迟甚至不愈合[12]。而目前采用的双切口[13]可避免上述缺点，对骨折处及关节面的显露也较充分。但仍应注意内外侧切口的间距及皮瓣与软组织的贴服，尽可能不破坏皮瓣血运，本组中有1例患者出现皮瓣坏死，导致内置物外露，虽采用旋转皮瓣修复覆盖了创面，通过随访也达到了临床愈合，但相应的增加了患者的住院费用、住院时间，加重了患者的痛苦。

3.3 术后功能锻炼问题

此手术的目的是恢复关节功能，减少关节僵硬、粘连等并发症，所以术后早期正确的功能锻炼尤为重要，尤其对于关节内骨折[14]。笔者的治疗体会：根据术中固定及韧带等副损伤情况，术后尽早进行功能锻炼，当麻醉苏醒后即可开始进行股四头肌收缩锻炼，这样既可以有效预防静脉血栓的出现，又可以早期进行功能锻炼，术后3 d患者疼痛减轻，在可忍受的情况下可开始行直腿抬高、膝关节屈伸功能锻炼，本组患者均进行辅助CPM被动功能锻炼，争取术后2周膝关节活动范围达90°。本组患者术后2周拆线出院时关节活动范围均>90°。但应注意，若有合并韧带等损伤，应适当制动，制动期间也应积极行股四头肌收缩锻炼。需特别交代患者负重时间要晚，一定等拍片复查骨折愈合良好后才能指导患者逐步下地负重活动，以免造成关节面再次塌陷，增加创伤性关节炎发生的可能。

综上所述，采用双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折可降低胫前皮瓣坏死率及减少对骨折端血供的破坏，有利于骨折愈合；术中固定可靠，术后患者可早期进行关节功能锻炼，关节功能恢复满意。

[参考文献]

[1] 于吉文，刘建，何维栋，等.根据CT扫描及三维重建改良胫骨平台骨折的Schatzker分型[J].实用骨科杂志，2011， 17（1）：28-32.

[2] 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J].临床骨科杂志，2003，6（4）：321-323.

[3] 罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（6）：326-329.

[4] 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：185-187.

[5] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：323-327.

[6] Lachiewicz PF，Funcik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1990，（259）：210-215.

[7] 曾智敏，罗从风.胫骨平台骨折手术治疗的并发症[J].国际骨科学杂志，2009，30（4）：244-246.

[8] 蔡春水，张毅，赵新建，等.胫骨平台塌陷和劈裂骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（23）：1611-1612.

[9] Mills WJ，Nork SE.Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：177-198.

[10] 何方，李国庆.AO支持钢板治疗胫骨平台Ⅳ型骨折18例[J].实用骨科杂志，2003，9（3）：263-264.

[11] Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation： a preliminary report[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：467-74.

[12] Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome[J].Orthop Rev，1992，21（3）：317-319.

[13] Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1994，76（2）：285-289.

[14] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double-plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：341-346.

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3.2 切口的选择

胫骨平台复杂性骨折往往涉及干骺端及骨干损伤，手术时需良好暴露关节，切口往往长且剥离范围广。传统手术常采用正中或“Y”形切口，皮瓣剥离范围大，容易导致切口感染、皮肤坏死、骨或内置物外露[11]等严重并发症。另由于广泛的剥离破坏了局部血液供应，经常导致骨折延迟甚至不愈合[12]。而目前采用的双切口[13]可避免上述缺点，对骨折处及关节面的显露也较充分。但仍应注意内外侧切口的间距及皮瓣与软组织的贴服，尽可能不破坏皮瓣血运，本组中有1例患者出现皮瓣坏死，导致内置物外露，虽采用旋转皮瓣修复覆盖了创面，通过随访也达到了临床愈合，但相应的增加了患者的住院费用、住院时间，加重了患者的痛苦。

3.3 术后功能锻炼问题

此手术的目的是恢复关节功能，减少关节僵硬、粘连等并发症，所以术后早期正确的功能锻炼尤为重要，尤其对于关节内骨折[14]。笔者的治疗体会：根据术中固定及韧带等副损伤情况，术后尽早进行功能锻炼，当麻醉苏醒后即可开始进行股四头肌收缩锻炼，这样既可以有效预防静脉血栓的出现，又可以早期进行功能锻炼，术后3 d患者疼痛减轻，在可忍受的情况下可开始行直腿抬高、膝关节屈伸功能锻炼，本组患者均进行辅助CPM被动功能锻炼，争取术后2周膝关节活动范围达90°。本组患者术后2周拆线出院时关节活动范围均>90°。但应注意，若有合并韧带等损伤，应适当制动，制动期间也应积极行股四头肌收缩锻炼。需特别交代患者负重时间要晚，一定等拍片复查骨折愈合良好后才能指导患者逐步下地负重活动，以免造成关节面再次塌陷，增加创伤性关节炎发生的可能。

综上所述，采用双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折可降低胫前皮瓣坏死率及减少对骨折端血供的破坏，有利于骨折愈合；术中固定可靠，术后患者可早期进行关节功能锻炼，关节功能恢复满意。

[参考文献]

[1] 于吉文，刘建，何维栋，等.根据CT扫描及三维重建改良胫骨平台骨折的Schatzker分型[J].实用骨科杂志，2011， 17（1）：28-32.

[2] 白建忠，郁凯乐，俞思勤，等.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J].临床骨科杂志，2003，6（4）：321-323.

[3] 罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2004，24（6）：326-329.

[4] 顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：185-187.

[5] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：323-327.

[6] Lachiewicz PF，Funcik T.Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1990，（259）：210-215.

[7] 曾智敏，罗从风.胫骨平台骨折手术治疗的并发症[J].国际骨科学杂志，2009，30（4）：244-246.

[8] 蔡春水，张毅，赵新建，等.胫骨平台塌陷和劈裂骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（23）：1611-1612.

[9] Mills WJ，Nork SE.Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：177-198.

[10] 何方，李国庆.AO支持钢板治疗胫骨平台Ⅳ型骨折18例[J].实用骨科杂志，2003，9（3）：263-264.

[11] Ballmer FT，Hertel R，Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation： a preliminary report[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：467-74.

[12] Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome[J].Orthop Rev，1992，21（3）：317-319.

[13] Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1994，76（2）：285-289.

[14] Sanders R，Swiontkowski M，Rosen H，et al.Double-plating of comminuted，unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：341-346.

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