腹腔镜下腹膜代阴道成形术治疗先天性无阴道57例临床分析

杨红伟

(新乡市妇幼保健院 妇科 河南 新乡 453003)

先天性无阴道多因双侧苗勒管发育障碍(或尾端发育障碍)所致，临床多表现为性交困难、原发性闭经，大部分患者卵巢功能及体格、智力发育正常，第二性征与性心理典型。目前，阴道重建方法众多，非手术方案在功能重建、解剖恢复上的成功率极低，故手术已成为了最佳治疗方式。伴随着腹腔镜技术的不断发展，临床诸多研究资料证实，腹膜代阴道成形术治疗先天性无阴道临床疗效优于腹腔镜辅助回肠代阴道成形术，手术时间较短，术中出血量少［1］。为了深入探究腹腔镜下腹膜代阴道成形术治疗先天性无阴道的临床效果，本文对新乡市妇幼保健院近7年来收治的57例先天性无阴道患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新乡市妇幼保健院2007年1月至2014年3月共收治的57例先天性无阴道患者，依据其手术治疗方式，将其分为对照组(腹腔镜辅助回肠代阴道成形术)和观察组(腹腔镜腹膜代阴道成形术)。实验组28例，年龄18～23 岁，平均(21.82±0.18)岁;已婚2例，未婚26例。对照组29例，年龄20～26 岁，平均(23.23±0.76)岁;已婚1例，未婚28例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①雌激素检查提示各项指标均正常，伴有原发闭经症状;②常规妇科与超声检查提示大部分患者子宫形态异常(或仅存始基子宫);③外阴发育处于正常状态，第二性征发育提示良好，染色体呈46XX;④既往有性生活要求者;⑤临床资料齐全，均签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①肾脏、周期性腹痛、输尿管疾病;②胸片、血液生化指标、心电图、脊柱侧弯明显异常;③腹部手术史。

1.4 手术方法

1.4.1 腹腔镜腹膜代阴道成形术:予以气管插管全麻，并择取膀胱截石位，行腹腔镜探查，观察始基子宫、双侧附件状况，未出现始基子宫者确保阴道皱襞(厚约1.5 cm)横贯于盆腔。同时，进行盆底腹膜松弛程度探查，明确游离腹膜范围、位置。然后于盆腔中部直肠、膀胱反折腹膜下注射肾上腺素(1∶1 000)，分离腹膜，并应用单极电钩，沿着双侧肌性结节状的子宫间条索状腹膜部位予以横行切开处理，同时对盆腔腹膜作钝锐性分离处理，顺着膀胱两侧将前腹膜切开。采用相同方法进行后腹膜片分离，并游离前后腹膜，促使其呈现H 状。其次，于阴道前庭凹陷部位作横行切开处理，钝性分离膀胱直肠间隙，促使其呈穴道形(宽:2～3 指;长:8～10 cm)。于腹腔镜引导下，将腹膜自腹腔顺着穴道方位递出，将腹膜片顶角缝合在阴道口前庭黏膜上，并于人工阴道顶端应用可吸收线(2-0)作连续缝合处理，封闭顶端，间断加固缝合切断的之始基子宫与阴道板。最后进行模具填塞，丁字带固定处理。术后外阴冲洗，留取尿管3 d 左右，并予以抗生素治疗。

1.4.2 腹腔镜辅助回肠代阴道成形术:麻醉方式与上述一致，待麻醉显效后行腹腔镜探查，明确回盲部后诱导右侧麦氏点穿刺孔扩大，直至2～3 cm，并通过该切口将回肠段拉出。于直视下进行移植肠襻切取，留取肠系膜血管弓。待回肠端端完全吻合后将回肠、移植肠襻送至腹腔。于阴道前庭凹陷部位作横行切开处理，钝性分离膀胱直肠间隙，呈穴道形状。然后，于腹腔镜引导下将腹膜切开，予以肠襻远端游离处理，将其拉至人工阴道洞穴内后间断性缝合肠襻于前庭黏膜部位。最后，置入小号阴道模或进行碘仿纱布填塞。术后，予以支持治疗，留置尿管2 d 左右，擦洗外阴部。

1.5 观察指标 ①观察手术时间、术后住院时间及术中出血量及并发症发生情况;②随访6～12 个月，观察患者人工阴道长宽度、口径大小、弹性及阴道排液性质、量等，应用女性性功能指数量表(FSFI)，对两组性生活质量进行评估。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件对上述资料进行数据分析，定量资料采用均数±标准差(±s)表示，行t 检验，定性资料行χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期一般情况分析 两组患者手术均成功，实验组术中出血量、手术时间、术后住院时间、手术费用均优于对照组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组围术期一般情况分析

2.2 两组术后FSFI 评分比较 与对照组比较，实验组性唤醒、性欲、性高潮、阴道润滑度、性交疼痛、性交满意度评分及总分均无明显变化(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组术后FSFI 评分比较(±s)

表2 两组术后FSFI 评分比较(±s)

组别 n 性唤醒 性欲 性高潮 阴道润滑度 性交疼痛 性交满意度 总分实验组 28 4.1±0.2 4.6±0.1 4.0±0.1 4.3±0.1 4.3±0.2 4.6±0.1 26.7±0.9对照组 29 4.2±0.2 4.5±0.2 3.9±0.1 4.8±0.1 4.2±0.3 4.5±0.1 26.1±1.2 t 1.887 2.374 3.774 18.871 1.475 3.774 2.129 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

先天性无阴道主要表现为阴道缺如，多见于MRKH 综合征，严重影响了人们的正常生活。临床上该病多采用手术治疗，常见于阴道成形术，其中肠管与腹膜代阴道成形术较为普遍。

有学者认为，于人工阴道再造中，腹腔镜辅助回肠代阴道成形术与腹腔镜腹膜代阴道成形术均与患者生理需要吻合，人工阴道深度、长度与正常水平接近，具有较高的性生活满意度;而在术中出血量、手术时间及费用等方面，前者优于后者，值得临床借鉴［2］。本文结果显示，实验组术中出血量、手术时间、术后住院时间、手术费用均优于照组(P ＜0.05)，但人工阴道长度、并发症发生率及FSFI 评分差异均无统计学意义(P ＞0.05)。上述结果说明两种术式均安全可行，但腹腔镜腹膜代阴道成形术术中出血量少、手术时间短、手术费用相对较低，这与相关文献报道一致［3］。究其根源，主要体现在两个方面:一是立足于阴道覆盖物角度，腹膜属于自体材料，血供较为丰富，渗透与吸收功能较强，同时具有良好的愈合能力，接触面相对光滑，局部挛缩小。有学者通过进行细胞学、组织学观察表明，腹膜不仅具有创面覆盖物的作用，同时可发挥纤维支架结构作用，在雌激素影响下，术后前庭黏膜上皮顺着该支架移行覆盖［4］。而肠管代阴道成形移植物具有较小的坏死风险，肠管可选择乙状结肠或回肠，于盆腔内具有较大的游离范围，肠段范围相对较广，便于肠管吻合，成形后阴道存在收缩感;二是从术式上看，腹腔镜辅助回肠代阴道成形术需通过腹部切口予以肠切除吻合，具有较大的创伤，术中出血量大，易发感染、肠吻合口漏、腹膜炎等并发症［5］。而腹腔镜腹膜代阴道成形术微创美观，术中出血相对较少，且并发症较少，具有较强的腹膜再生能力，鳞状上皮化较易，与患者生理要求吻合［6］。

笔者以本文研究为依据，并综合既往研究资料，认为腹腔镜腹膜代阴道成形术需要注意四个方面的内容:一是必须要充分游离盆腔腹膜，确保阴道宽度、长度充足，且具有一定的松紧度，避免影响腹膜血供;二是保证水压法造穴进针精准，自外阴前庭中部进行穿刺，进而侵入直肠与尿道膀胱的间隙，穿刺针可选择水平偏下方位，可预防膀胱与直肠;三是确保盆底腹膜缝合关闭牢靠，切断保留的翼状腹膜皱襞后下拉腹膜后缝合，重视阴道顶端加固，避免盆腔脏器脱垂;四是加强术后模具更换与人工阴道冲洗，确保冲洗彻底，积极预防感染［7］。

综上所述，腹膜代阴道成形术在先天性无阴道治疗中具有重要的应用价值，值得临床进一步推广。

［1］ 曹莉莉，徐惠成.腹腔镜腹膜代阴道成形术和乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道临床疗效比较［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，23(6):435-438.

［2］ 康志宏，郝敏.腹腔镜下腹膜代阴道成形术21例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2012，23(8):707-709.

［3］ 唐素蓉，藤青芳，张晓丹.乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道的疗效分析［J］.中国医药科学，2014，13(3):215-216.

［4］ 杨美英.需氧菌性阴道炎及其混合感染150例临床特征观察［J］.河南医学研究，2013，22(6):884-885.

［5］ 彭海兰.腹腔镜下腹膜代阴道成形术的方法及临床应用效果［J］.中国医学创新，2013，21(4):110-111.

［6］ 纪妹，史惠蓉，赵曌，等.改良腹腔镜下腹膜代阴道成形术在先天性无阴道中的应用［J］.中国内镜杂志，2013，18(2):142-144.

［7］ 涂春华，蔡丽萍，刘丝荪.全腹腔镜乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道11例临床分析［J］.中国内镜杂志，2011，32(8):862-864.