替格瑞洛与氯吡格雷治疗不稳定心绞痛的疗效及安全性对比

朱庆博，张 晓

(郑州大学第一附属医院心内科一 河南郑州 450052)

不稳定心绞痛的基本病理特点是冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性，易发生斑块破裂，病情较复杂且进展迅速，约10%～20%的患者会演变为急性心肌梗死［1］。过往针对不稳定心绞痛的治疗，阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗方案一直占据主导的地位，但是由于部分患者存在CYP2C19基因的多态性，导致氯吡格雷抵抗或低反应，使其治疗效果下降。替格瑞洛是一种新型抗血小板药物，不通过肝脏细胞色素P450酶的代谢，直接作用于二磷酸腺苷(ADP)受体 P2Y12［2］，作用可逆，起效迅速，不受 CYP2C19 基因多态性的影响，具有更稳定的临床疗效。本研究通过比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗不稳定心绞痛的疗效，探讨替格瑞洛在不稳定心绞痛治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月至2014年4月在郑州大学第一附属医院心内科治疗的122例不稳定型心绞痛患者作为观察对象，不稳定心绞痛诊断标准参照2007年中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会联合制定的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［3］。随机将患者分为两组，即观察组和对照组，每组61例，观察组男性35例，女性26例，年龄43～76岁，平均年龄(60.5±3.8)岁，病程1～74个月;对照组男性32例，女性29例，年龄45～78岁，平均年龄(62.7±4.1)岁，病程3～70个月。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有较好的可比性。排除标准:重度高血压、严重的肝肾功能异常、脑出血、恶性肿瘤、心梗病史、血小板减少、出血性疾病及其它严重疾病的患者。

1.2 治疗方法 两组患者均给予相同剂量阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、β-阻滞剂、调脂药等常规基础药物治疗。观察组患者给予口服替格瑞洛治疗，起始剂量为单次负荷2片(180 mg)，此后每次1片(90 mg)，每日2次;对照组给予氯吡格雷治疗，剂量为每日1次，每次1片(75 mg)口服治疗，共治疗8周。

1.3 疗效评定标准 疗程结束后评估各组的临床疗效，参照《心血管系统药物临床研究指导原则》标准［4］:显效，心绞痛发作次数减少大于80%，心电图运动试验恢复正常;有效，心绞痛发作次数减少50%～80%，ST段改善大于50%，倒置T波变浅或由平坦转为直立大于50%;无效，心绞痛发作次数和心电图无显著改善或病情加重。总有效率=［(显效率+有效率)/总人数］×100%。严重出血标准:颅内出血或临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降≥5 g/dL;小出血:临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降3～5 g/dL;轻微出血:临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降＜3 g/dL。

1.4 统计学处理 应采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心绞痛缓解程度比较 替格瑞洛治疗组患者显效率、总有效率大于氯吡格雷治疗组，无效率小于氯吡格雷治疗组差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心绞痛缓解程度比较(n，%)

2.2 两组患者心绞痛发作频率、持续时间比较 替格瑞洛治疗组患者心绞痛发作频率、持续时间均小于氯吡格雷治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者心绞痛发作频率、持续时间比较(±s)

表2 两组患者心绞痛发作频率、持续时间比较(±s)

组别 n 发作频率/(次/周)持续时间/(min/次)治疗前 治疗后观察组治疗前 治疗后61 5.1±1.6 2.4±1.2 7.2±2.4 3.5±1.6对照组 61 4.9±1.3 3.5±1.4 7.6±2.1 5.8±1.5 P 0.15 0.01 0.14 0.01

2.2 两组患者不良事件发生率比较 治疗组患者不良事件(包括心血管性死亡、心肌梗死、卒中及出血)总发生率为14.75%(9/61)低于对照组19.67%(12/61)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

不稳定心绞痛是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征，其主要发病机制是由于冠状动脉粥样硬化斑表面的纤维斑块破裂或者冠状动脉内膜受到损伤，使得血小板黏附、集聚、血管收缩，导致冠脉不同程度狭窄，供应心肌的血液减少引起心绞痛症状［4］。在不稳定心绞痛的治疗中，抗血小板聚集药物的应用是基石，目前临床上多采用氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板聚集的治疗方案，但是氯吡格雷具有某些局限性:氯吡格雷发挥作用需要肝脏代谢酶―细胞色素P450酶的激活，因此其起效慢，容易导致缺血危险的增加;与血小板受体的不可逆结合，导致了撤药以后血小板功能恢复较慢［5］;存在广泛的个体差异［6］，在某些患者中容易发生氯吡格雷抵抗。替格瑞洛于2011年7月被美国FDA批准应用于临床，它与氯比格雷等噻吩并吡啶类药物不同，是一种可逆性的二磷酸腺苷受体拮抗剂，可以降低出血风险，作为新型抗血小板聚集药，它是一种不需肝脏激活的活性药物，作用起效快，可以稳定且显著的降低血小板聚集率。

2009年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，一项头对头比较替格瑞洛与氯吡格雷在急性冠脉综合征(ACS)中应用的研究-PLATO(抑制血小板与患者转归)研究结果公布，引起广泛关注。替格瑞洛在PLATO研究中体现出比氯吡格雷能更显著的降低血管因素导致的死亡率、心肌梗死或卒中发生率，且不增加总的严重出血发生率，这一研究奠定了替格瑞洛在不稳定心绞痛患者双联抗血小板治疗新策略中的地位。2010年的Circulation杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互转换的血小板聚集率抑制程度的RESPOND研究，其结果证实对于稳定性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑制，同时降低发生缺血事件的风险［7］。本研究主要针对替格瑞洛和氯比格雷在不稳定性心绞痛中的疗效及安全性进行对比，来分析替格瑞洛在不稳定心绞痛中的应用价值。

本研究共纳入122例不稳定心绞痛患者，部分患者有高血压、糖尿病和高脂血症，比较符合临床患者的实际病情，有一定的代表性，研究发现替格瑞洛治疗组不稳定心绞痛患者显效率和总有效率高于氯吡格雷治疗组，且替格瑞洛治疗后心绞痛的发作频率及持续时间均低于氯吡格雷治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明替格瑞洛可以明显降低血小板聚集率，较氯吡格雷能更有效的控制不稳定心绞痛。

两组患者在主要心血管事件和出血风险的差异上无统计学意义，说明替格瑞洛在对不稳定心绞痛有更好的治疗效果的同时，不增加心血管事件风险和出血风险，具有较高的安全性。

综合本研究的各项结果提示，相对于氯吡格雷，替格瑞洛联合阿司匹林治疗不稳定心绞痛具有更好的疗效，能够更好的预防心血管事件的发生，且安全性和耐受性均较好。但本研究样本量较少，观察时间较短，因此对于替格瑞洛治疗不稳定心绞痛的疗效和安全性评价，仍需大样本研究进一步的证实。

［1］苏润坤.冠心病心绞痛的药物治疗探讨和预防［J］.吉林医学，2013，34(2):269-270.

［2］Davis E M，Knezevich J T，Teply R M.Advances in antiplatelet technologies to improve cardiovascular disease morbidity and mortality:a review of ticagrelor［J］.Clin Pharmacol，2013，19(5):67-83.

［3］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(4):295-304.

［4］舒君.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床体会［J］.中外医学研究，2012，10(30):24-25.

［5］王仙，朱慧娟.抗血小板聚集新药替格瑞洛［J］.中国医院药学杂志，2013，33(11):900-902.

［6］Cattano D，Altamirano A V，Kaynak H E，et al.Perioperative assessment of platelet function by thromboelastograph platelet mapping in cardiovascular patients undergoing noncardiac surgery［J］.J Thromb Thrombolysis，2013，35(1):23-30.

［7］Gurbel P A，Bliden K P，Butler K，et al.Response to ticagrelor in clopidogrel nonresponders and responders and effect of switching therapies therespondstudy［J］.Circulation，2010，121(1):1188-1199.