腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔的疗效观察

徐 宙，陆宝华，寇玉彬

(上海中医药大学附属曙光医院宝山分院，上海201901)

临床上消化道溃疡最常见的发病部位是胃和十二指肠，随着经济社会的发展，人们饮食习惯的改变以及生活工作压力的增加，胃十二指肠溃疡的发病率呈逐年上升的趋势［1］，已经成为了消化内科临床的常见病、多发病，其发病率高达10%［2］。胃十二指肠穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症之一［3］，由于穿孔导致胃酸、食物残渣等进入腹腔中，可以出现剧烈腹痛、弥漫性腹膜炎以及严重感染，如果不及时处理，患者可以迅速出现休克甚至死亡。对于胃十二指肠穿孔，临床上主要采用手术进行治疗。随着现代医学的发展，腹腔镜技术逐渐广泛应用于各个手术领域。笔者采用腹腔镜下胃十二指肠修补术对胃十二指肠穿孔患者进行治疗，取得令人满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年10月—2012年10月胃肠外科收治的胃十二指肠穿孔患者64例，均出现轻重不一的腹部疼痛症状，可伴有发热、呕吐等症状，查体腹部广泛、明显的压痛、反跳痛。多数患者既往有消化道溃疡病史，予查立位腹部X光片发现有膈下游离气体，确定诊断为消化道穿孔的患者。同时结合既往病史、肿瘤标志物等相关检查，排除明显为消化道恶性肿瘤导致的胃十二指肠穿孔的患者。根据手术治疗方案分为腹腔镜组和开腹组各32例。腹腔镜组男19例，女13例;年龄21～76(51．28±6．74)岁;发病到接受手术治疗时间7～21(12．16±3．28)h;原发病为胃溃疡11例，十二指肠溃疡21例。开腹组男21例，女11例;年龄23～77(52.53±6．19)岁;发病到接受手术治疗时间6～23(12．59±3.17)h;原发病为胃溃疡12例，十二指肠溃疡20例。2组患者上述一般资料比较无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜组 腹腔镜组患者采用腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术进行治疗。患者术前予完善必要的检查，排除手术禁忌证后，给予留置经鼻胃管以及导尿管。手术在气管插管静脉全身麻醉下进行，患者取头高脚底的体位进行手术。现在患者的肚脐下缘切开一个长约10 mm的弧形小切口，以此孔为观察孔，将10 mm的Trocar送入其中。建立人工二氧化碳气腹，压力大约为8～12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，将30°腹腔镜送入观察孔，然后在腹腔镜的直视下进行腹腔探查。探明穿孔部位后，在患者左腋前线与左肋下缘的交点处送入5 mm的Trocar，作为主操作孔，在患者左锁骨中线与脐水平线的交点处，送入5 mm Trocar作为辅助孔。两者之间的距离为10 cm左右。采用吸引器将腹腔内的渗出液、脓性液体吸出并冲洗干净。找到消化道穿孔的部位，如果是胃溃疡的患者则取少量病变组织送快速病理检查，如果是十二指肠溃疡患者，则不需要行病理检查。待病理结果回报，排除因恶性肿瘤所致的穿孔后，采用持针器，夹持带缝合线的针，根据患者消化道穿孔的情况进行缝合，如果穿孔的面积较小，则可采用“8”字缝合法沿着胃的纵轴线进行缝合，将大网膜牵拉至穿孔位置并固定。如果穿孔的面积较大，则行全层缝合，但不结扎。将游离的大网膜牵拉至穿孔处进行填塞。闭合穿孔部位后，将生物蛋白胶涂于其上。修补完毕后，应用大量的0．9%氯化钠注射液对腹腔进行彻底的冲洗，冲洗完毕后，吸出冲洗液，放置腹腔引流管并解除二氧化碳气腹，缝合手术切口，手术完毕。术后给予禁食、持续胃肠减压、经验性使用抗生素抗感染、注意维持患者水电解质以及酸碱平衡、给予肠外营养支持以及制酸等治疗。

1.2.2 开腹组 开腹组的患者采用常规的开腹胃十二指肠穿孔修补术进行治疗，术后同样给予禁食、持续胃肠减压、经验性的使用抗生素抗感染、注意维持患者水电解质以及酸碱平衡、给予肠外营养支持以及制酸等治疗。

1.3 观察指标 观察并比较2组患者的手术时间、术中出血情况、术后胃肠道功能恢复情况、术后住院时间及术后镇痛等情况，同时记录2组患者术后的并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 对所收集的资料采用统计学软件SPSS 17．0统计软件数据包进行分析，计量资料应用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术相关情况比较 2组手术时间相当(P＞0.05)，腹腔镜组术中出血量、术后首次肛门排气时间以及术后住院时间均明显少于开腹组(P均＜0．05)。见表1。腹腔镜组术后有2例(6%)患者需要镇痛，开腹组17例(53%)，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。

表1 2组患者手术相关情况对比(±s)

表1 2组患者手术相关情况对比(±s)

注:①与开腹组比较，P ＜0．05。

/d腹腔镜组 32 71．17±11．21 21．38±13．69① 36．81±7．47① 6．45 ±1．49组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL术后首次肛门排气时间/h术后住院时间①开腹组 32 69．59±12．37 54．37±23．47 63．17 ±11．93 10．61±3．37

2.2 2组患者术后并发症发生情况比较 所有腹腔镜组的患者均成功接受腹腔镜手术治疗，均不需要中转行开腹手术。腹腔镜组患者术后并发症发生率9%，开腹组28%，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症的情况 例(%)

3 讨 论

胃十二指肠穿孔多是在既往慢性消化道溃疡病史的基础上，突发腹部剧烈疼痛，患者可伴有发热、呕吐等临床症状。随着病情的进展，患者可以因为胃肠道内容物的化学性刺激以及各种消化道细菌的感染而迅速出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克等。如果病情不能得到有效控制，患者可以因为严重的循环衰竭、严重的感染而出现死亡［4］。本病临床上常需要采用急诊手术进行治疗，以往的手术方式主要是开腹胃十二指肠修补术进行治疗，但是开腹胃十二指肠修补术手术的创伤较大，术后患者恢复较慢，同时由于手术对胃肠道的干扰较大，患者术后胃肠道的恢复较慢。以上这些弊端均会增加手术的风险，对于体质虚弱的患者或者是老年患者的风险性更大［5－7］。

随着现代医疗技术的不断发展，微创技术逐渐应用于各种手术中，采用腹腔镜下胃十二指肠修补术治疗胃十二指肠穿孔正越来越广泛地运用于临床中。由于微创手术的手术创伤较小，术中对胃肠道的干扰较少，患者术后身体恢复往往较快［8－9］，因此能够有效缩短患者的术后住院时间，减轻患者的痛苦，减少患者的经济负担。当然，微创手术也有一定的不足，例如微创手术的术野没有开腹手术开阔;同时，如果患者不能耐受人工气腹或者是其腹腔内脏器严重粘连，难以用器械分离的，则需中转行开腹手术［10－11］。本文结合具体操作过程，术中注意问题总结如下:①患者胃十二指肠球部溃疡穿孔漏出物在患者体内会产生刺激作用，导致患者发生腹胀，因此，腹腔镜手术中，在将发第1个Trocar放置于患者腹腔内时，一定要注意避免对患者的肠管造成损伤。②腹腔镜手术要求手术操作者具备熟练的操作技术，能够熟练进行打结及缝合。③手术中，在给予患者缝合处理时，进针处应该选择患者的溃疡穿孔稍远处，从患者的穿孔处出针，然后再将对侧缝合，但是避免将患者的胃后壁缝合，给予患者打结时，避免动作粗鲁，要轻柔，避免对患者的组织造成切割损伤。④如果患者后壁穿孔直径超过1．5 cm，并且并发消化道出血，还有合并心脑血管等会对腹腔镜手术效果产生严重影响的疾病，就要考虑给予患者传统开腹手术治疗［7］。本研究腹腔镜组患者术中出血量、术后康复时间以及术后疼痛均明显优于开腹组的患者。

在临床实践中发现，手术操作者如果具有熟练的手术技巧，能够有效减少患者术后的并发症发生率。对于胃十二指肠穿孔患者，临床上要详细检查患者的溃疡是否出现恶变，还是因为胃癌导致穿孔，手术中，要注意给予患者术中活检，避免漏诊胃癌［12］。另外，手术过程中要控制好气腹压力，尽量维持在10～15 mmHg，避免由于气腹压力过高导致患者出现高碳酸血症;另外，手术尽量采取开放式，将因为盲穿导致发生的肠管损伤现象减少。手术完成后，必须给予患者正规的内科治疗，同时还要给予患者合理的抗酸药治疗，并且，还要给予患者能够将幽门螺杆菌根除的药物配合治疗，有效促进患者的溃疡愈合，将术后复发率有效降低［10］。本研究术后并发症的发生率明显低于开腹组。

综上所述，腹腔镜下胃十二指肠修补术治疗胃十二指肠穿孔具有手术创伤小、患者恢复快、术后疼痛轻以及术后并发症少等优势，值得在有条件的医院进一步推广应用。

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