支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌的临床研究

陈伟龙 陈锦贤 许奕乔 陈展胜 林楚标

[摘要] 目的 探讨支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌的手术技巧及效果。 方法 选择汕头市澄海人民医院耳鼻咽喉-头颈外科2010年1月～2014年6月收治的12例早期声门型喉癌患者为研究对象，所有患者均在支撑喉镜联合鼻内镜下电凝切除病变声带，观察治疗效果。 结果 随访至2014年7月10日，12例均存活；仅有1例局部复发，予再次治疗后恢复良好，无复发。 结论 支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌视野清晰，手术精细，创伤小，复发率较低，既适应恶性肿瘤治疗原则，又符合现代恶性肿瘤治疗理念，可较大程度提高患者生活质量，值得临床推广。

[关键词] 支撑喉镜；鼻内镜；电凝；声门型；喉癌

[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0051-04

Clinical studies of supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma

CHEN Weilong CHEN Jinxian XU Yiqiao CHEN Zhansheng LIN Chubiao

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City， Guangdong Province， Shantou 515800， China

[Abstract] Objective To investigate the operation skills and self retaining laryngoscope combined with nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma. Methods 12 cases of early glottic carcinoma in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City from January 2010 to June 2014 were selected as study objects. They were given the treated by electrocoagulation resection lesions vocal cord under the laryngoscope and nasal endoscopy， the treatment effect was observed. Results Follow-up until 10 July 2014， all 12 patients survived， only 1 case had local recurrence， then got good recovery after re-treatment， no recurrence. Conclusion Supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection of vocal cord lesions early glottic carcinoma treated with a clear vision， fine operation， small trauma， the recurrence rate is low， not only adapt to the malignant tumor treatment principle， and in line with the modern concept of malignant tumor treatment， greatly improve the quality of life of the patients， which is worth of the clinical promotion.

[Key words] Supporting laryngoscope； Nasal endoscopy； Electric coagulation； Glottis type； Laryngeal carcinoma

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，治疗多采用手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等，随着现代微创技术和内镜技术的快速发展和普及，内镜技术开始逐渐广泛应用于喉部手术中，广东省汕头市澄海人民医院（以下简称“我院”）耳鼻咽喉-头颈外科近年来利用支撑喉镜联合鼻内镜进行电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌，取得较好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年6月我院耳鼻咽喉-头颈外科收治的12例早期声门型喉癌，按照国际抗癌协会UICC 2002年TNM分类标准，其中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例肿瘤已侵及前联合）。年龄为52～78岁，中位年龄为62.3岁，其中男10例，女2例。术前均进行纤维喉镜检查声带肿物活检术，病理诊断均为高分化鳞状细胞癌，体查及颈部CT检查未发现颈部淋巴结转移。

1.2 手术器械

手术器械比较简单，支撑喉镜，鼻内镜系统（0°镜、30°镜、70°镜），显示器，冷光源，单极电刀电凝系统，金属吸引器头（大小适中），支撑喉镜喉部显微手术器械等。自制带电凝吸引器备用：用输液胶管套在金属吸引器外面，使吸引器前端约2 mm暴露金属吸引器管，将单极电凝刀头插在吸引器后方与输液胶管间，电刀头与吸引器管连接处用纱条包扎，防止电刀漏电灼伤口腔及咽部黏膜。

1.3术前准备及麻醉

完善各项常规检查，包括血常规、肝功能、肾功能、心功能、全胸片及心电图等，排除手术禁忌证，术前禁食8 h，留置导尿管，建立静脉通道，选择经口插管静脉复合全身麻醉，麻醉插管选用内径为5.5～6.0 cm。手术过程呼吸机控制呼吸，心电监护，同时监测血压、血氧饱和度等。

1.4 手术方式

采用支撑喉镜联合鼻内镜进行手术治疗。经口置入支撑喉镜绕过会厌达声门，充分暴露双侧声带、前联合，将喉镜固定于护胸板上，注意不要以门齿为支点，防止牙齿松动或脱落，再将0°鼻内镜置入支撑喉镜光源管内，将冷光源、显示器连接，显示器光屏显示整个喉部，看清肿瘤边界，肿瘤暴露欠清，可改用30°镜或70°镜，使达到完全显示肿瘤边界，根据患者的病情差异，喉部病变的类型及其位置、形态、大小等采取不同的喉部显微手术器械[1]，手术开始前在声门下麻醉插管气囊上方放置盐水纱条保护气囊，手术完成后必须取出，避免气管内燃烧，用自制带电凝的吸引器将病变声带电凝切除，再常规将切除组织送病理检查，充分止血。注意手术范围、安全边缘的判断，术中取切缘组织进行冰冻病理检查，如切缘组织阳性，必须扩大肿瘤切除范围，术毕切缘同样再常规取检，防止肿瘤切除不干净，减少复发。

1.5 术后处理

术后予静脉用地塞米松10 mg及抗生素3～5 d，并给予雾化吸入，防止喉部黏膜水肿和感染，减少创面结痂，防止大片痂皮脱落引起气管异物，导致呛咳及呼吸困难等并发症，同时嘱患者进行深呼吸动作，防止声带粘连。住院日7～10 d。出院后定期复查，术后1、3、6个月均回院行纤维喉镜检查，以后每3～6个月回院检查1次，随访时间为3～5年，观察创面愈合及声带代偿情况，肿瘤是否复发，如肿瘤复发，予及时进行手术补救，必要时行喉裂开喉部分切除术。

2 结果

12例患者手术过程顺利，术中术后均未出现大出血、气管内燃烧等严重手术并发症，避免进行预防性气管切开，缩短手术时间，术后恢复良好。随访至2014年7月10日，12例患者均存活，生活质量较好。1例患者（为T2N0M0期，肿瘤已侵及前联合）术后6个月复查发现同侧声带近前联合处局部复发，予再次用同样方法进行扩大手术治疗，术后恢复良好，继续随访，未见复发。未出现颈部淋巴结转移。纤维喉镜检查显示，喉腔表面光滑，未见肉芽组织生长，无声带粘连及喉狭窄。患者切除声带代偿良好，虽有不同程度的声音嘶哑，但基本不影响患者正常言语交流，随访中患者发音质量逐渐提高，大部分患者1个月左右切除声带代偿生长良好，无出现呛咳及误吸，呼吸、吞咽功能保存良好，较大程度提高了患者生活质量。所有患者将继续随诊。

3 讨论

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐提高。既往国内外对于喉部恶性肿瘤治疗方法较多，采用以手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等，不同病情选择不同方案。手术治疗是治疗喉部恶性肿瘤的主要手段，手术原则是首先彻底切除肿瘤，其次尽可能保留或者重建喉的发声、呼吸功能。有喉部分切除术、全喉切除术等，出现颈部淋巴结转移必须行颈部淋巴结（择区性）廓清术，术前均进行预防性气管切开。目前早期声门型喉癌有3种治疗方法：放射治疗，开放性手术治疗，CO2激光手术治疗，然而，最佳治疗方法的选择一直是非常有争议的话题，尤其对于侵犯前联合的声门型喉癌，随着微创技术和内镜技术的快速发展和普及，鼻内镜因其视野宽广，显像清晰，能保证内镜显示下手术操作的精确性，对一些暴露不清的前联合，声门下等病变，利用30°、70°鼻内镜的斜向光线折射作用，同样可清晰显示前联合、声门旁、声门下肿物，更好地完整切除肿瘤，使声门暴露困难或存在观察盲区的病例也同样能顺利完成手术[2-3]。在保障安全前提下有效去除病灶，注意保护正常结构和组织，保护正常生理功能，缩短患者康复时间[4]。因此鼻内镜开始更广泛应用于喉部病变中，不仅能有效避免喉部手术切口及预防性气管切开，减少手术创伤，而且能最大程度保护喉部功能，有较好的临床价值[5-6]。然而支撑喉镜联合鼻内镜手术既往较多应用于声带良性肿瘤，应用于喉部恶性肿瘤相对较少，认为喉部恶性肿瘤必须彻底切除肿瘤组织，扩大切除范围，使更多正常组织受到破坏，影响喉部正常功能，但经临床实践证明，在彻底切除肿瘤的原则下，手术范围扩大并不能提高疗效[7]。近年来随着显微外科技术及器械的进一步发展，支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌越来越受到重视， 因其手术创伤小，疗效可靠，明显提高了手术患者的生存率和生活质量[8]。据国内外文献报道，对于早期喉癌，支撑喉镜联合鼻内镜激光/电凝切除病变声带和传统喉裂开声带切除、喉部分切除及放疗相比，生存率和疗效无明显差异，5年生存率达90%以上，其优越性已被越来越多的同道认可，且术后喉功能保留和恢复明显优于传统手术[8-10]。我院耳鼻咽喉-头颈外科将支撑喉镜联合鼻内镜应用于早期声门型喉癌的治疗，取得较好效果。12例患者术后随访至2014年7月10日，均存活，局部复发1例，切除声带代偿良好，虽有不同程度的声音嘶哑，但基本不影响患者正常言语交流，有效保留呼吸、吞咽功能，较大程度提高了患者生活质量。因我院耳鼻咽喉-头颈外科条件限制，手术开展时间较短，5年生存率有待进一步跟踪随访。虽然动物实验表明，支撑喉镜下激光可以完成常规开放手术完成的标准喉部分（垂直半喉及声门上水平半喉）切除术[11]。但仍应强调一个，本组采取的手术方式并不是适用于所有喉癌患者，对于病例的选择术前一定要认真评估肿瘤的范围，确定手术方案，尤其是声门旁间隙、声门下区的侵犯程度以及支撑喉镜下病变的暴露程度。声门区 Tis病变、T1a、T1b、部分向声门上侵犯的T2患者，以及声门上区Tis病变、T1、病变范围相对局限的T2患者都属于支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带手术的适应证。对于病变累及前联合或对侧声带，以及向声门下区侵犯的病例应特别慎重，必须严格掌握手术适应证。有报道：在一些发达国家支撑喉镜联合鼻内镜激光或电凝切除病变声带手术适应证更广，已占全部喉癌手术的30%～50%，并有逐年增长的趋势[9-13]。当然在发达国家中，喉癌的早期发现、早期治疗更为患者及医生所重视，故早期喉癌所占比例较多，较适合行支撑喉镜联合鼻内镜激光或电凝切除病变声带手术。本组选取12例患者中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例肿瘤已侵及前联合），占近年来喉癌患者40%。同样与黄志刚等[8]认为支撑喉镜下激光手术是声带型Tis、T1a病变的首选治疗方法，适应证也包括部分T1b以及T2病变的观点一致。另外一个，我院处于比较基层医院，受到较多条件限制，并非所有高端设备都能配备齐全，本组利用了我院耳鼻咽喉-头颈外科原有的鼻内镜系统，支撑喉镜及喉显微器械，加上自制带电凝电刀系统的金属吸引器头（或不同方向、不同角度声带手术钳）代替CO2激光治疗仪，解决了基层医院难以像大型综合性教学医院那样常规配置进口或国产手术显微镜、CO2激光治疗仪等昂贵设备的问题，其疗效与CO2激光手术相比是一致的[14]。在手术方面，麻醉顺利插管后，手术开始之前将生理盐水纱条放置于气管套管上方，再进行电凝切除病变声带，可防止气管套管气囊破损而发生气管内燃烧，减少了创面出血[15-16]。同时用自制带电凝的吸引器切除病变声带能将电凝产生的烟雾吸除，使术野更清晰，如有较大血管出血，电凝止血比CO2激光更加彻底，对一些暴露不清的前联合，声门下等病变可改用带电凝的不同方向、不同角度声带手术钳，借以鼻内镜的斜向折射作用，同样能将肿瘤切除干净，方便手术操作，缩短了手术时间。基层医院大多数缺乏冰冻病理检查，应严格掌握手术安全切缘的判断。传统喉癌手术切缘安全性国内外多以0.7～1.0 cm作为安全切缘标准[7]。但对于电凝/CO2激光治疗喉癌手术，目前尚无统一的切缘安全界。研究表明手术预后直接与手术切缘是否有肿瘤组织残留相关[17]。随着微创技术的发展，对喉癌的手术切缘安全界有了进一步认识，郭志祥[18]认为喉癌的安全切缘一般为5 mm，对声门型早期癌变或外生性生长者可考虑为2 mm。本研究认为，对以外生性生长为主的声门型喉癌，黏膜及黏膜下5 mm切缘即可保证安全，电凝切除的安全切缘可以考虑为2 mm，以浸润性为主者，切缘深度需适当加大至7 mm，既要防止肿瘤组织残留，又要尽量保留正常组织，缩短患者康复时间，有效保留呼吸、吞咽功能，提高生活质量[19-20]。本组病例在完整切除肿瘤前提下，严格掌握手术技巧及手术切缘安全性，减少了肿瘤复发，避免严重并发症。

综上所述，通过本次研究，笔者对早期声门型喉癌的微创外科治疗有了进一步认识，认为支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌具有视野清晰、手术精细、能彻底清除病灶、创伤小、避免气管切开及留置胃管、且能保留呼吸、发声及吞咽功能、复发率较低等优点，它既适应恶性肿瘤治疗原则，又符合现代恶性肿瘤治疗理念，可较大程度提高患者生活质量，患者容易接受，具有较好的社会及经济效益，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-07-15 本文编辑：任 念）