胼胝体单发隐源性脑脓肿1例报告

薛 梅， 孙立超， 罗 楠， 林卫红

脑脓肿是化脓性病原微生物侵入脑组织所引起的局灶性化脓性炎症和形成脓腔，在脑内表现为占位性病变［1］。其感染源有耳源性、鼻源性、血源性、外伤性和隐源性。其中隐源性脑脓肿感染源不明，临床上容易误诊。额叶和顶叶为脑脓肿最高发的区域［2］，胼胝体单发隐源性脑脓肿较为罕见，现将我们收治的1例患者报道如下。

1 病例资料

患者，女，41岁，因头晕、头痛9 d，加重伴发热7 d于2011年7月22日入院。患者于入院前9 d无明显诱因出现头晕、头痛，并逐渐加重伴发热，在社区医院应用“阿昔洛韦、吡拉西坦、头孢类药物”未见好转，于7月19日在我院门诊行腰穿检查:脑脊液无色透明，压力130 mmH2O，蛋白0.91 g/L，氯121.0 mmol/L，白细胞 380 ×106/L，糖 2.20 mmol/L，门诊诊断脑膜炎(病毒感染可能性大)回当地医院治疗3 d因病情无好转再次来诊并收入院。既往体健，无感染史。入院查体:体温37.8℃，项强3横指，Kernig征阴性，余神经系统查体未见明显异常。头部MRI(见图1、图2)胼胝体压部体积增大，相应区域内见斑片状稍长T1、稍长T2异常信号，压水像为稍高信号，DWI部分病灶为稍高信号;脑室脑池未见异常，中线结构居中。头部MRI增强(见图3、图4)胼胝体压部见斑片状异常不均匀环形强化。考虑诊断为脑膜脑炎(化脓性感染可能性大)，给予抗炎治疗，7月25日复查腰穿:脑脊液压力为260 mmH2O，微黄略浑浊，蛋白1.39 g/L，氯127.7 mmol/L，糖 1.70 mmol/L，潘氏反应(+)，白细胞1160 ×106/L，红细胞6 ×106/L，多核 0.2，单核 0.8。细菌培养阴性。因不能排除结核菌感染可能，在应用美洛培南的同时加用4联抗结核药。患者病情好转，复查腰穿各项指标逐渐恢复，复查头部MRI原有病灶也逐渐好转，至8月29日复查腰穿:压力140 mmH2O，无色透明，蛋白0.59 g/L，白细胞55×106/L，糖、氯化物正常。9月1日复查头部MRI增强(见图5、图6)示胼胝体压部异常强化，病灶面积较前减小。后患者出院继续应用抗生素及抗结核药，出院后随访患者因继续应用抗结核药15 d后肝功明显异常而停用抗结核药，继续应用抗生素治疗，2012年7月2日复查头部MRI(见图7、图8)显示正常。

2 讨论

脑脓肿是常见的颅内感染性疾病。以往耳源性脑脓肿发病率最高，颞叶和小脑为高发区域，随着医疗水平的不断提高，其发病率下降，来源不明，症状不典型的隐源性脑脓肿的发病率较前升高，有报道其发病率由12.16%上升到42.72% ～71%不等，因其临床不典型性，诊断具有一定困难易误诊。病原学方面金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿发病率下降，而革兰阴性菌和厌氧菌所致的脑脓肿发病率增加，霉菌引起的脑脓肿所占比例也相对上升，细菌培养有助于判断致病菌种类并根据药敏结果针对性用药。根据病理特点脑脓肿可分为4期:(1)早期脑炎(1～3 d):病灶内大量炎性细胞浸润及炎性渗出，此时MRI T1像上中心略低信号，边缘不清，周围为低信号水肿带;T2像上中心为高信号，并与周围高信号水肿带融为一体，DWI像上为高信号［3］，增强扫描多为不连续环状强化。(2)晚期脑炎(4～9 d):炎症扩散，中央开始液化坏死，MRI T1像上可见与脑脊液相似低信号区，边界不清，周围为低信号水肿带;T2像上中心为似脑脊液样高信号，周围可见水肿带，范围更广泛。增强扫描可见完整的强化环。(3)早期包膜形成期(10～14 d):中央坏死区继续扩大，炎症壁薄。MRI T1像上中心为略高于脑脊液的低信号区，其外为等信号或略高信号环状影，周围为低信号水肿带;T2像上高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄，光滑不连续。(4)晚期包膜形成期(14 d以上):纤维细胞及胶原纤维形成光滑内壁［4］。MRI相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性。弥散加权成像有助于脑脓肿的诊断，DWI主要突出水分子的运动对信号强度的影响，脑脓肿的脓腔内含有多种炎性细胞及蛋白分泌物的粘稠液体，使脓液内水分子运动速度慢而在DWI上呈明显的高信号［5］。Chang等的研究表明，脑脓肿的DWI表现为高信号的敏感性为93.33%，特异性为90.91%［6］。该患影像学改变表现为胼胝体压部稍长 T1、稍长T2异常信号，DWI为高信号，另外增强扫描可见不均匀环形强化，符合早期包膜形成期表现。

脑脓肿的环形强化需与其他疾病引起的强化鉴别。脑结核瘤的环形强化中央密度较脑脓肿高，可有点状钙化或强化，称为靶样征。脑转移瘤可出现环形强化，但核磁扫描DWI信号略低，因肿瘤生长迅速，缺乏血运而引起坏死，坏死物主要为浆液性物质，粘稠度相对较低，水分子扩散速度相对较快，有助于二者鉴别。且脑脓肿强化环厚薄均匀且内外壁均光整，大多数胶质瘤的强化环厚薄不均匀且内外壁均不光整大多数单发脑转移瘤的强化环厚薄不均匀且外壁光整而内壁毛糙［7］。

本病患者以头痛、发热起病，查体:体温37.8℃，项强3横指，余神经系统查体未见明显异常。头部MRI示胼胝体压部异常信号，增强扫描可见环形强化，脑脊液白细胞超过1000×106/L，糖、氯低，因早期曾在当地医院应用抗生素治疗，故第一次就诊时脑脊液改变不典型，而是类似病毒感染的征象，后来停用抗生素应用抗病毒治疗后病情再次加重，此时脑脊液改变较为明显，并且脑实质出现病灶。入院后及时给予足量抗生素治疗，虽然早期因不能排除结核感染而短期应用抗结核治疗，但患者用药1 m后病灶即明显缩小，特别是停用抗结核药物后，病情仍逐渐好转至病灶完全消失，故不支持结核的诊断，2 y后随访患者正常生活工作。故根据患者的临床特征及经过，考虑诊断为胼胝体脑脓肿。此例患者提示临床医生对于没有明确感染史，临床及脑脊液表现为中枢神经系统感染性疾病的患者应详细了解病史及临床治疗经过，对于化脓性感染患者如果有应用抗生素史，则腰穿检查可能不典型，需仔细分析，以利于早期正确诊断，避免过度治疗。

图1 头部MRI平扫胼胝体压部稍长T1信号;图2 压水压脂像为稍高信号;图3、图4 头部MRI增强胼胝体压部不均匀环形强化

图5、图6 头部MRI增强胼胝体压部强化，病灶面积较前明显缩小;图7、图8 头部MRI增强 病灶消失

［1］石彦斌，郭 淼.26例脑脓肿患者影像诊断分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15(15):56-57.

［2］李 佳，康晓魁，王海宁，等.80例脑脓肿临床分析［J］.中国医学创新，2013，10(15):5-7.

［3］吴秀娟，刘亢丁，邓 方，等.磁共振弥散成像及表观弥散系数早期诊断脑脓肿1例报告［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30(6):558-559.

［4］陈亚娟，曹桂华.隐源性脑脓肿12例临床分析［J］.临床荟萃，2009，24(2):148-149.

［5］宋伟正，刘窗溪，韩国强，等.不典型脑脓肿误诊10例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(22):5421-5422.

［6］Chang SC，Lai PH，Chen WL，et al.Diffusion weighted MR I feature s o f brain abscess and cystic or necrotic brain tumors:comparison with conventional MRI［J］.Clin Imaging，2002，26(4):227-236.

［7］晓 鹏，陈 东，韩福刚，等.环状强化的脑脓肿、胶质瘤及单发脑转移瘤的MRI形态特征与病理对照研究［N］.泸州医学院学报，2011，34(3);258-261.