父女同患结节性硬化1例报告

蒋一杨， 邓 方， 冯加纯

结节性硬化综合症(tuberous sclerosis complex，TSC)，是一种以中枢神经系统和各种非神经组织错构瘤及良性肿瘤性病变为特征的常染色体显性遗传性疾病［1］。最早由Von-Recklinghausen报告，而后由Boureville进行更详尽的描述，故又称Boureville病［2］。除骨骼肌、周围神经及脊髓外，所有分化于3个胚层的组织或器官如脑、皮肤、肾脏、眼、肺、心脏、肝脏、骨骼等均可以累及。临床表现复杂多变，早期容易误诊。现报道我院收治的1例结节性硬化患者的临床资料，并探讨本病的临床和影像学特点。

1 病例资料

患者，男，37岁，农民。因胡言乱语2 d，发作性抽搐1 d入院。患者于入院前2 d感冒发热后出现胡言乱语，自觉村里人笑话他，墙上有人影。家属间断给予氯氮平总量达9片，未见明显好转。就诊于当地医院给予“利巴韦林”、“氨曲南”等静脉点滴，仍未见明显好转。入院前1 d，患者无明显诱因出现抽搐发作，表现为头偏向右侧，双眼向上凝视，上肢屈曲，下肢伸直，肢体僵硬，伴有口吐白沫、舌咬伤、尿便失禁。发作多次，形式基本同前，每次持续约1 min，间期意识不清。追问病史，患者家属诉，5岁时曾有被狗惊吓后抽搐病史，发作形式不详，约数月发作一次，8岁后未再发作。最近4～5 y，患者发热后出现胡言乱语，给予氯氮平后好转，共5～6次。患者于10岁左右颈部开始出现红色片状丘疹，最初有2 cm大小，后逐渐增大。且面部及背部陆续出现红色片状丘疹，无痛痒感。患者自述曾做多次“激光”去除面部“疙瘩”。其女儿15岁，智力正常。曾于8岁时抽搐，表现为尖叫后向上抽搐，持续约1 s，伴有胡言乱语。诊断为“脑炎”，治疗半月余，抽搐未再发作。双侧鼻翼及脸颊有红色斑丘疹3 y，颈部有片状色素脱失斑，无痛痒感。患者母亲有“精神病”病史，未系统诊治。同胞兄妹体健，无类似病史，父母非近亲结婚。入院查体:体温:37.8℃，血压125/80 mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，直接及间接对光反射稍迟钝，眼球运动不配合，双侧鼻唇沟等深，四肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，余查体不配合。患者面部及背部有小片瘢痕组织。左侧背部皮肤鲨鱼皮样改变。患者左小腿有片状色素脱失斑。患者入院后2 d神清，痴呆量表:MMSE 27分(总分30分)，MOCA 24分(总分30分)。初步考虑为颅内感染，给予脱水及对症支持治疗。患者入院4 d出现欣快，出现被害妄想(+)、关系妄想(+)、幻视(+)。心理卫生科会诊考虑脑器质性精神障碍，建议给予利培酮、氯硝西泮口服。服用后精神情况好转。患者入院后未再出现抽搐，病情好转后出院。

入院后完善相关检查，磁共振头部平扫:双侧额叶异常信号及右侧脑室局部改变，结合病史，待除外结节性硬化。头部CT:双侧侧脑室室管膜下多发钙化，不除外结节性硬化(见图1)。肺部多排CT平扫:双肺炎症，所示骨性胸廓骨质改变。全腹部多排CT平扫:胆囊炎，椎体及骨盆骨质内多发异常密度影。脑脊液常规检查:蛋白:0.41 g/L，氯:127.3 mmol/L，潘氏反应:阴性，白细胞:9×106/L，红细胞:8×106/L，多核:0.75，单核:0.25，葡萄糖:5.0 mmol/L。血白细胞:18.9 ×109/L，中性粒百分比0.92。24 h长程脑电:发作间期未见典型癫痫放电及局灶性慢活动，提示部分性发作的脑电图。皮肤活检:皮肤轻度增生，灶状棘细胞水肿，真皮内胶原纤维束粗大。血管周围淋巴细胞浸润。切片成结缔组织改变。结合临床符合结节性硬化症(见图2)。其女儿头部MRI:双侧额、顶叶、放射冠多发等T1、稍长T2信号，不除外结节性硬化。

2 讨论

本病的典型临床表现为头面部血管纤维瘤、癫痫发作和智力发育障碍为主的三联征。其三主征中，癫痫是本病最常见的临床症状，且大多为首发症状和首诊原因。本例患者自幼有抽搐发作史，但发作不频繁，此次为第一次表现为持续状态，且入院后未再发作，患者智力正常。其女有1次发作病史，发作不频繁，所以智力无明显改变。此病还有其他系统受累表现，如骨囊肿、视网膜错构瘤、肾平滑肌脂肪瘤、心脏横纹肌瘤、肺淋巴平滑肌瘤等［3］。

本例患者全身有多处结节性骨质硬化，但除此之外尚未发现其他系统明显改变。本例患者及其女儿均具有TSC的影像及皮肤改变，符合其诊断标准，所以此父女二人均可诊断为TSC。患者为中年男性，职业为农民，却特别在意皮肤美化，自行处理皮肤病变，且未告知家属。导致临床医生不易发现其皮肤的典型变化。其母有精神病史，且患者有过大量服用氯氮平病史，不能完全排除为遗传性精神病及药物副作用所致抽搐。患者向其妻子隐瞒自己自幼抽搐病史。且患者此次发病前有感冒病史，病程中伴有发热、抽搐，亦符合脑炎特征。这些都导致临床医生满足现有诊断，未能进一步挖掘病史及更为详细的查体，易导致误诊。本例患者全腹CT及肺部CT显示明显骨质改变，由于TSC患者骨骼症状不常见，且关于其骨骼影像学改变报道也较少，临床医生往往只注意脏器改变而忽视患者骨质改变。此病例提示临床医生对于可疑TSC患者应注意观察其头部CT及全腹CT的骨窗表现。

图1 患者头部CT显示双侧侧脑室室管膜下见多发点状高密度

图2 患者皮肤活检病理，灶状棘细胞水肿，真皮内胶原纤维束粗大。血管周围淋巴细胞浸润。切片成结缔组织改变

［1］Jones AC，Shuamsundar MM，Thomas MW，et al.Comprehesive mutation analysis of TSC1 and TSC2 and phenotypic corrrlation in 150 families with tuberous sclerosis ［J］.Am J Hum Genet，1999，64:1305-1315.

［2］陈传亮，徐俊玲，史大鹏，等.结节性硬化的影像学诊断［J］.实用放射学杂志，2007，8:1016-1018.

［3］Napolioni V，Moaver R，Curatolo P.Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex［J］.Brain Dev，2009，31(2):104-113.