急性脑梗死患者血清(浆)脂联素、诱生型一氧化氮合酶、内皮素的关系及临床意义

曹 红， 吴 丹， 葛 艳， 阎 娜

脑梗死(cerebral infarction，CI)发病率、致残率、死亡率高，严重危害人类健康，其病理生理机制复杂。近年研究发现，脂联素(adiponectin，ADP)、诱生型一氧化氮合酶(inducible NOS，iNOS)及内皮素(endothelin，ET)与CI的发生发展有关，可能共同参与了CI的病理生理过程，但目前对三者在CI中的具体作用及临床意义尚存争议，对三者在CI病理生理过程中的关系尚不明确，尤其是缺乏相关的临床研究报道，为此，我们对急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者的上述指标进行测定，观察其水平的动态变化，探讨其相互关系、临床意义及其可能的病理生理机制。

1 材料和方法

1.1 一般资料

CI组病例为大连医科大学附属第一医院神经内科的住院患者，符合以下入选标准:首次发病，病程48 h以内;符合中华神经科学会及中华神经外科学会1996年制定的CI诊断标准，并经头部CT和(或)MRI检查确诊。非TOAST分型中的心源性脑栓塞及其它原因引发的缺血性卒中。所有入选者均签署知情同意书。排除标准:半年内患有急性心肌梗死、周围血管闭塞性疾病、严重创伤或重大手术者;患有急慢性感染、肿瘤、结缔组织病、血液及免疫系统疾病、严重脏器功能障碍者;既往有神经系统器质性疾病导致神经系统功能障碍者;精神性疾病，不能合作者;妊娠、哺乳期妇女。

对照组为同期健康体检者，既往无神经系统疾病，符合前述排除标准，且头部CT和(或)头部MRI检查无异常。CI组与对照组的一般情况及比较见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 血标本的采集 CI组分别于发病48 h内和入院后10 d抽取空腹12 h后清晨肘静脉血1次。对照组相同条件下采血1次。分离血清、血浆-70℃保存，待标本收集完毕后一次性检测。

1.2.2 指标测定 血清ADP水平测定采用双抗体夹心ABC-ELISA法，试剂盒购于美国Ever Systems Biology Laboratory公司。血清iNOS水平测定采用化学比色法，试剂盒购于南京建成生物工程研究所。血浆ET水平测定采用非平衡法，所用仪器为合肥科大创新股份有限公司生产的γ放射免疫计数器，试剂盒购于北京普尔伟业生物科技有限公司。具体操作严格按试剂盒说明进行。

1.2.3 梗死体积计算 采用pullicino法进行计算。公式:梗死体积=长×宽×CT(或MRI)扫描阳性层数×层厚÷2。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理，第1次结果记为“1”，第2次结果记为“2”。计量资料(均符合正态分布)用χ±s表示，样本间的构成比采用χ2检验，样本间的差别分析采用t检验，双变量间的单因素相关分析采用直线相关分析。检验的显著性水准为双侧检验P＜0.05。

2 结果

2.1 CI组与对照组一般情况的比较

CI组与对照组的年龄(F=0.014，t=-0.845，P ＞0.05)、性别构成(χ2=1.731，P=0.266)无显著差异(见表1)。

表1 CI组与对照组一般情况的比较

2.2 CI组血清(浆)ADP、iNOS、ET 水平的动态变化及其与对照组的比较

CI组血清(浆)ADP1水平显著低于对照组(F=0.137，t=2.562，P ＜0.05)，iNOS1、ET2 水平显著高于对照组(F=1.476，t=0.230，P ＜ 0.01;F=4.006，t=-2.179，P ＜ 0.05)，血清(浆)ADP2、iNOS2及ET1水平与对照组比较无明显差异。血清ADP2较 ADP1水平显著升高(t=-2.645，P＜0.05)，iNOS2 较 iNOS1 水平显著降低(t=3.996，P＜0.01)，两次血浆ET水平无显著差异(见表2)。

表2 CI组血清(浆)ADP、iNOS、ET水平的动态变化及其与对照组的比较(χ±s)

2.3 CI组血清(浆)ADP、iNOS、ET 水平与梗死体积的相关性分析

CI组血清iNOS1水平与梗死体积呈显著正相关(P ＜0.05)，iNOS2及两次 ADP、ET水平与梗死体积均无显著相关(见表3)。

2.4 CI组血清(浆)ADP、iNOS、ET 水平的相关性分析

CI组ADP1与iNOS1水平呈显著正相关(P＜0.05)，ADP1与 iNOS2、ADP2与两次 iNOS水平间无显著相关，两次ADP与两次ET、两次iNOS与两次ET水平间均无显著相关(见表4)。

表3 CI组血清(浆)ADP、iNOS、ET水平与梗死体积的相关系数

表4 CI组血清(浆)ADP、iNOS、ET水平间的相关系数

3 讨论

3.1 ACI患者血清(浆)ADP、iNOS、ET 水平的变化及临床意义

ADP是脂肪细胞分泌的一种蛋白质，具有抗炎［1，2］、保护内皮功能、抗动脉粥样硬化［3］、改善胰岛素抵抗、降血糖、降血脂等作用，可能与CI的发生发展有关，但目前对其在CI中水平的变化及临床意义尚存争议。Matsumoto M等［4］通过病例对照研究发现，CI组急性期及恢复期，血清ADP水平明显低于对照组;与急性期比较，CI组恢复期ADP水平无明显差异。刘一欧等［5］研究发现ACI梗死体积与血浆ADP水平呈负相关，认为ADP可同时作为神经系统损伤和持续性炎症反应的潜在标志物。本研究发现，CI组发病48 h内血清ADP水平显著低于对照组，入院10 d血清ADP水平较发病48 h内明显升高，与对照组无显著差异。证实CI患者存在低ADP血症，且ADP水平存在明显的动态变化，提示ADP与CI的发生发展密切相关，可能在CI的病理生理过程中起重要作用。与Matsumoto报道的ADP水平无明显动态变化的结果不同。本研究中CI组血清ADP水平与梗死体积无显著相关，与刘一欧的报道不同。研究结果不一致的原因可能与样本量大小，入选病例的严重程度和采血时间点等因素不同有关。CI患者血清ADP水平的变化及临床意义有待进一步研究。

一氧化氮(nitric oxide，NO)是由NOS以精氨酸为底物催化产生的，是一种重要的信使分子，可以通过多个环节对脑缺血性损伤发挥保护或毒性作用［6］。NO在体内半衰期很短，不易准确定量测定，故对生物体内NO作用的研究主要集中在对NOS的表达及其所发挥作用的研究上。NOS同工酶有3种亚型，即 iNOS、神经元型(neuronal NOS，nNOS)及内皮型(endothelial NOS，eNOS)。不同类型的酶催化产生的NO具有不同的生物学作用。iNOS主要存在于巨噬细胞、中性粒细胞、脑胶质细胞中，生理状态下不表达，在缺血缺氧、多种细胞因子、毒素和脂多糖等刺激下激活，短时间内引起NO大量、长时间表达。认为与动脉粥样硬化的进程有关［7］。目前对iNOS在CI中所起的作用报道不一，且大多处于动物试验阶段，缺乏临床研究报道。动物试验发现大脑中动脉闭塞(MCAO)大鼠脑组织病理切片试验发现随着iNOS的大量表达，梗死体积也迅速增加，24 h达到最大，提示iNOS可能介导了再灌注晚期脑损伤作用。Sugimoto等［8］研究发现，在 iNOS缺陷鼠、正常鼠MCAO后96 h分别应用iNOS抑制剂氨基胍(AG)，结果发现，正常鼠梗死体积明显减少，而缺陷鼠梗死体积不受AG影响，提示iNOS参与了缺血后神经损伤。但也有一些实例证明iNOS参与了脑缺血后的神经发生，可能与突触的可塑性和学习记忆有关。Zhu等［9］研究发现，局灶性脑缺血后7 d，成年大鼠齿状回新近分裂产生的细胞数比假手术组提高7倍，同时还发现iNOS在相应区胶质细胞神经元中表达。这种齿状回神经发生与iNOS的活性有关。活化iNOS可促进脑缺血后的功能恢复，iNOS不仅可增加增生细胞的数量，而且还可增加成熟颗粒神经元的数量。本研究中CI组发病48 h内血清iNOS水平较对照组显著升高，入院10 d较发病48 h内显著降低，较对照组无统计学差异。发病48 h内血清iNOS水平与梗死体积呈显著正相关，即iNOS水平越高，梗死体积越大，提示iNOS可以反映CI病情的严重程度，在CI的病理生理过程中起重要作用，可能具有神经毒性作用，抑制其活性，可能减轻缺血性脑损伤的程度，对改善CI的预后可能有益。

ET是由内皮细胞释放的一种缩血管作用最强的多肽，广泛分布于中枢神经系统和血管内皮细胞中，可以调节脑血流，促血管平滑肌细胞生长和增殖，引起血小板聚集，ET还可能直接作用于神经细胞，对CI的发生与发展起重要的影响。动物实验和临床研究均显示ACI时ET明显升高。兔急性脑缺血再灌注1h血浆ET水平显著升高，并随灌注时间延长呈进行性升高。还有研究发现ACI患者ET水平明显高于对照组，在发病24 h内开始升高，4～7 d达高峰，0.5 m后明显下降。文献报道，CI急性期血浆ET水平与梗死灶大小、脑水肿严重程度一致，原因可能如下:ET的强烈收缩脑血管作用可使局部脑组织进一步缺血缺氧;ET可促进花生四烯酸代谢，增加超氧化物的合成;ET与受体结合后，通过增加细胞内Ca2+的内流，引起兴奋性氨基酸的释放，从而导致神经细胞及胶质细胞的损伤［10］。本研究发现CI患者发病48 h内及入院后10 d ET水平逐渐升高，入院后10 d时较对照组明显升高，与前述的研究结果相近，提示ET可能在CI的发生和发展过程中起重要作用。CI急性期血浆ET水平升高的机制可能与应激、局部缺氧、凝血酶增高，局部灌注压降低、局部血管受损等因素导致的ET产生及释放增多有关。本研究中血浆ET水平与梗死体积无显著相关，与文献报道不同，原因可能与研究对象、样本量、发病时间、疾病的严重程度等因素不同有关。ET在CI的作用及临床意义有待于进一步研究。

3.2 ACI患者血清(浆)ADP、iNOS、ET 水平的关系

ADP、iNOS及ET均参与CI的病理生理过程，但目前对三者在CI中的关系尚知之甚少，尤其是缺乏相关的临床研究报道。李丙蓉等用人ADP基因重组腺病毒(Ad-apM1)感染人脐静脉内皮细胞(HUVEC)，发现感染了Ad-apM1的 HUVEC的 iNOS的活力显著降低。提示ADP可能抑制iNOS的生成。葛倩等［11］通过体外培养 HUVEC，观察 ADP对HUVEC在基础状态和肿瘤坏死因-α刺激下的NOS、NO和ET的变化。结果发现ADP可抑制iNOS的活性和ET的释放。研究发现在兔MCAO模型，分别测定脑组织NO、ET含量及NOS活性，应用NOS抑制剂、ET受体拮抗剂分别观察它们对ET、NO含量的影响。结果发现，脑缺血后4～48 h NO含量，NOS活性显著增加;应用NOS抑制剂后ET含量增加，应用ET受体拮抗剂后NO含量降低。认为NO可能抑制ET产生，反过来ET可能促进NO形成。本研究发现CI患者发病48h内血清ADP与iNOS水平呈显著正相关，提示ADP与iNOS在CI的病理生理过程中联系密切，可能具有协同作用。本研究中ADP与ET、iNOS与ET水平间均无显著相关，提示ADP与ET、iNOS与ET在CI中的作用及/或机制可能不同，可能在CI的病理生理过程中无密切联系。本研究结果与文献报道不同，考虑可能与研究对象、相关的病理生理过程等因素的不同有关，其确切机制有待进一步研究。

综上所述，ACI患者血清(浆)ADP水平下降，iNOS及ET水平升高，前两者呈显著正相关，iNOS水平可以反映CI的严重程度，其水平检测可能在CI的预测、诊断及预后判断中具有重要价值，降低其水平可能对改善CI的预后有益。对ADP、iNOS及ET在CI中的关系仍需进一步深入研究，对此充分认识可以为开发全新机制的CI防治药物提供重要的理论依据，为CI的临床诊治和预后判断提供新的思路，因而具有重要的理论意义和现实意义。

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