康复训练对标准化治疗慢性心力衰竭患者预后的影响

张万宜 薛礼 夏辉

慢性心力衰竭(chronic heart failre, CHF)是临床上一种常见的复杂临床综合征, 具有患病率高、病死率高和医疗费用高的特点［1］。CHF的治疗目标首先是消除症状和改善心功能,最终目标是降低患者死亡率和再住院率。康复训练疗法治疗CHF的重要性和必要性在2012年欧洲心脏病学会(ESC)急、慢性心力衰竭诊治指南再次被强调［2］。本研究旨在探讨康复训练疗法对CHF患者预后的影响, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2012年1～7月六安市第二人民医院暨皖西卫生职业学院附属医院心内科住院CHF患者72例,男43例, 女29例；年龄40～80岁, 平均年龄(64.95±11.27)岁；左心室射血分数(left ventriclar ejection fraction, LVEF)(0.37±0.11)；NYHAⅡ级7例, NYHA Ⅲ级37例, NYHA Ⅳ级28例；其中冠心病41例, 高血压性心脏病12例, 扩张性心肌病11例, 风湿性心脏病8例。入选标准：年龄18～80岁；纽约心功能分级(NYHA分级)Ⅱ～Ⅳ级；有器质性心脏病的心力衰竭患者, 包括冠心病、风心病、高血压、心肌病、瓣膜病术后；收缩性心力衰竭(LVEF≤45%或LVEF>45%时血浆NT-proBNP>1500 ng/L。排除标准：①1个月内有不稳定心绞痛发作, 2个月内有心肌梗死的患者；②瓣膜性心脏病(手术前)；③先天性心脏病；④静息时收缩压>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或静息时舒张压>100 mm Hg；⑤其他严重未控制的各系统疾病；⑥严重肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌病；⑦严重肾脏疾病, 肌酐清除率<0.6 ml/s(<36 ml/min), 血清肌酐>265 μmol/L；⑧实验室检查肝功能异常, 谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高>4倍；⑨不稳定颅脑病变；⑩右心衰竭、慢性阻塞性肺病；单纯舒张型心力衰竭；心包疾病、心包压塞、缩窄性心包炎；认知功能障碍、痴呆患者、严重精神病患者；伴有严重肢体残疾不能进行康复训练治疗及随访的患者；准备或已妊娠的女性患者；不能或不愿签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 分组 按入院先后顺序分为运动组和对照组各36例,两组患者均进行心力衰竭的标准化治疗(现有国内、外心力衰竭治疗指南对患者实施的规范化方案)。康复训练组实施以靶心率为运动强度而制定的康复训练处方, 对照组要求日常活动。康复运动处方的制定遵照个体化原则, 在康复科主治医师指导及医院监护下进行康复运动训练, 根据患者自身状况采用家庭有氧运动和抗阻力运动。随访12个月后, 复查LVEF、NT-proBNP、QOL评分、NYHA心功能级别及6 min步行距离等。

1.2.2 NT-proBNP测定 受试者于次日清晨空腹抽血3 ml,4℃储存, 离心半径140 mm, 3 000 r/min离心5 min, 取血浆,NT-proBNP采用Roche Cobas E411电化学发光免疫分析仪测定, 校准液(批号168354-03)、试剂(批号00173210)、质控物(批号168354-03)由Roche公司提供。

1.2.3 心功能检测 采用美国飞利浦公司生产的HPILIPS IE33型彩色多普勒超声心动图仪,采用美国超声心动图学会推荐方法［3］,用S4探头测量各房室大小, 用二维超声来测定心房及心室大小,用左心长轴切面测定左心室舒张未期内径(left ventriclar enddiastolic diameter, LVED), 用美国超声心动图学会(American Society of Echocardiography, ASE)推荐的改良Simpson氏原理［3,4］测定LVEF；用前缘法测定左心房、左心室内径和室壁厚度；采用(舒张末容积-收缩末容积)/舒张末容积计算公式来计算LVEF, 均取3个心动周期的平均值为测量值。

1.2.4 6 min步行试验 采用2002年AST《6 min步行试验指南》方案, 在本院康复中心封闭的长而直的30 m走廊测试,走廊每3 m处做有标记, 折返处标有锥形标志, 出发线为出发点和每60 m的终点。试验前医师告诉受试者测试方法, 试验中监测患者心率、心律及血压情况。在试验中若出现明显症状如胸痛、头晕、气短、面色苍白等立即停止试验。在初始试验时进行2次适应性6 min步行实验(2次试验间隔≥1 h)；在适应性试验后至少进行2次, 共4次。若4次走距的差异<10%, 以4次走距的均值作为6 min步行最大距离结果；若差异>10%, 则增加1次试验, 取其均值。

1.2.5 康复训练处方 通过6 min步行试验来测定患者的运动耐量, 运动耐量>5代谢当量(MET)者, 3～5次/周, 30 min/次(热身、整理运动各5 min)的运动；运动耐量为3～5 MET者2～3次/d, 运动15 min/次；运动耐量<3 MET, 每天少量多次, 运动5～10 min/次。运动强度以自感劳累强度指标结合心率确定, 静息心率增加40%～60%即为运动中允许达到的靶心率［5］。前2个月, 每训练0.5～1个月后, 在心电图监护下调整运动强度［5］。运动方式根据自身状况并在医师指导下选择有氧运动和抗阻力运动。

1.2.6 生活质量评估 使用《明尼苏达心力衰竭生活质量问卷》［3］进行生活质量评估, 该问卷由21个简单问题组成,包括体力、社会、情绪和经济等方面的评估项目。每个问题采用0(最好)～5分(最差)6段计分方法, 每个问题得分相加得总分。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 多变量Logistic回归方程模型用来校正混杂因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者在性别、年龄、NYHA分级、LVEF, QOL评分、NT-proBNP, 6 min步行距离及药物使用率等之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 随访结果 心内科门诊就诊率为93.1%, 所有患者至少就诊2次。72例患者中67例完成随访, 其中运动组(36例)就诊率为100%, 对照组(31例)就诊率为86.1%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.1 两组随访相关参数比较 将纽约心功能(NYHA)分级I记为1, II级记为2, III级记为3, IV级记为4, 随访时, 康复训练组NYHA分级平均为(2.11±0.74)级, 较基线(3.24±0.59)级显著改善, 差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者左心室射血分数、6 min步行距离、生存质量评分、NT-proBNP水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2.2 再住院和病死率比较 运动组患者住院次数及住院天数显著低于对照组, 运动疗法结合标准化药物治疗显著降低死亡和再住院联合终点事件的发生。见表2。

表1 两组患者的基线、随访相关参数的比较(±s)

表1 两组患者的基线、随访相关参数的比较(±s)

注：本组基线与随访时比较, aP<0.05

项目 运动组(n=36)对照组(n=36)P基线 随访时 基线 随访时NYHA心功能分级 3.24±0.59 2.11±0.74a 3.29±0.66 3.05±0.71 0.003 6 min 步行距离 414.35±66.98 495.32±71.10a 415.37±68.23 459.74±72.12a 0.037 NT-proBNP(ng/L)5812.56±571.32 4087.63±477.52a 5721.36±541.87 4701.35±492.73a 0.000 LVEF 0.38±0.10 0.42±0.11 0.37±0.13 0.38±0.11 0.015 QOL 评分 53.78±2.14 42.99±2.01a 54.05±2.47 53.79±2.06 0.021

表2 两组再住院及死亡情况

2.2.3 再住院及死亡事件发生的主要相关因素 以再住院与死亡为因变量, 各危险因素(包括性别、年龄、肾功能不全、NT-proBNP、康复训练疗法、肌酐、糖尿病、空腹血糖、慢性肺疾病、脑卒中、血红蛋白、LVEF、室性心律失常)为自变量, 进行Logistic多元回归分析。结果显示, 康复训练疗法,NT-proBNP水平较低是再住院和死亡的保护因素；肾功能不全、室性心律失常、伴有慢性肺疾病是再住院和死亡事件发生的促进因素。见表3。

表3 多因素分析再住院和死亡事件的预测因素

3 讨论

标准化治疗的基础上结合康复训练治疗慢性心力衰竭是目前卫生领域的研究热点, 且随着老龄化社会的到来越来越受重视。在2007年世界卫生组织发布的《心血管病危险因素评价和处理指南》［6］中强调康复训练与心血管病危险因素及病死率密切相关, 尤其强调康复训练的重要性。HF-ACTION研究结果显示［7］, 康复训练可使心力衰竭患者的全因死亡率和全因住院率及心血管病死率和心力衰竭相关住院率明显下降。Haykowsky等［8］通过荟萃分析, 结果表明运动训练可以显著改善LVEF、左心室舒张末容积和收缩末容积, 对于稳定收缩性心力衰竭患者, 无论哪种运动方式均可逆转左心室重构。本研究结果显示, 康复训练组与对照组患者性别、年龄、伴发疾病类型、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等药物使用率差异均无统计学意义, NYHA心功能分级、LVEF、QOL评分、NT-proBNP、6 min步行距离等在治疗前两组差异均无统计学意义(P>0.05)。随访时, 对照组5例患者死亡,康复训练组无患者死亡, 康复训练组较对照组NYHA心功能分级、LVEF、QOL评分、NT-proBNP、6 min步行距离均有明显改善。Belardinelli等［9］对99例NYHAⅡ～Ⅳ级患者进行随机对照研究, 随访12个月, 康复训练组心性死亡减少22.8%, 心脏事件降低42%, 因心力衰竭再次入院降低19%, 本研究结果与其相一致。

本研究结果显示, 康复训练可显著降低患者再住院和病死终点事件的发生率, 再住院次数和住院天数显著降低, 多因素Logistic回归分析结果显示, 康复训练是降低病死率和再住院事件发生的独立保护因素。康复训练能减少因肺部感染等诱因造成的心力衰竭症状加重, 提高患者运动耐力,改善预后。Kervio等［10］研究结果显示, 康复运动训练能明显改善CHF患者的运动耐量和生活质量。规律的运动训练不但可改善肌肉结构和功能, 且表现出良好的外周和中央效应, 提高骨骼肌和心肌有氧代谢能力, 降低周围血管阻力,改善患者的运动耐量和心功能, 能有效减轻CHF患者临床症状, 改善患者的生活质量, 逆转心肌重构。本研究结果表明,康复运动训练能提高CHF患者运动耐量和生活质量、改善CHF患者临床症状、减轻并发症。

［1］胡大一, 马长生.心脏病学实践2008：规范化治疗.北京:人民卫生出版社, 2008:470-479.

［2］Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al.Gidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failre: exective smmary (pdate 2005)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failre of the Eropean Society of Cardiology.Eropean heart jornal,2005, 26(11): 1115-1140.

［3］Rector TS, Kbo SH, Cohn JN.Patients’ self-assessment of their congestive heart failre.Part 2: content, reliability and validity of a new measre, the Minnesota Living with Heart Failre Qestionnaire.Heart failre, 1987, 3(5): 198-209.

［4］Ventra-Clapier R.Exercise training, energy metabolism, and heart failre.Appl Physiol Ntr Metab, 2009, 34(3):336-339.

［5］胡大一, 马长生.心血管内科学.北京:人民卫生出版社,2009:92-99.

［6］刘江生.心脏病患者运动的意义和运动处方.中华物理医学与康复杂志, 2008, 30(01):64-67.

［7］O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al.Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failre: HF-ACTION randomized controlled trial.Jama, 2009, 301(14): 1439-1450.

［8］Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, et al.A Meta-Analysis of the Effect of Exercise Training on Left Ventriclar Remodeling in Heart Failre PatientsThe Benefit Depends on the Type of Training Performed.Jornal of the American College of Cardiology, 2007,49(24): 2329-2336.

［9］Belardinelli R, Georgio D, Cianci G, et al.Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failre:effects on fnctional capacity, qality of life, and clinical otcome.Circlation, 1999, 99(9):1173-1182.

［10］Kervio G, Villen S, Leclercq C, et al.Use of the six-minte walk test in cardiology.Arch Mal Cocr Vaiss, 2005, 98(12):1219-1224.