腓肠肌内侧头肌皮瓣联合VSD修复胫前骨外露的临床疗效

蔡伟雄 李昊为 司马建国 李小敏 周慧珍

创伤及炎症常导致小腿皮肤软组织缺损, 胫前骨外露或骨折术后钢板外露在临床上比较常见, 自然愈合非常困难,临近部位的皮肤移动性差, 所以无法行减张缝合。又因胫骨长期外露, 易导致骨髓炎、骨坏死, 创面的修复一直是创伤外科治疗的重点和难点。本院对16例患者采用了腓肠肌内侧头肌皮瓣联合VSD修复胫前骨外露创面, 取得了良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2014年1月本院收治的16例因小腿创伤致胫前骨外露的患者, 其中男10例, 女6例；右侧11例, 左侧5例。年龄16～85岁。致伤原因：6例交通事故伤；5例坠落伤；3例打击伤；胫骨骨折术后皮肤损伤、钢板外露2例；胫骨慢性骨髓炎溃疡创面2例。骨外露面积：(4～9)cm×(3～5)cm。病程3 h～2年。

1.2 手术方法 行手术治疗前, 先于小腿后中轴线处确定肌瓣旋转点。手术在硬膜外麻醉下进行, 协助患者取平卧位,清理患处创面, 切除创面坏死、感染组织, 并充分显露胫骨表层骨皮质。取双氧水充分清洗伤口, 然后用生理盐水冲洗干净, 再用稀释活力碘溶液浸泡5 min。清洗结束后, 更换床单, 辅助患者取侧卧位, 充分显露患处。于腓肠肌内侧头处取手术切口, 并根据患肢皮肤受损情况, 取合适大小的皮瓣行皮瓣转位术。行皮瓣转位治疗期间, 应保证移植皮瓣前缘与患处皮肤重合, 远端则超出创面3 cm左右, 必要时可适当延长超出皮瓣的长度。于腘窝取手术切口, 分离皮下组织,充分暴露小隐静脉及腓肠神经, 并将其向外侧牵展, 避免出现误伤的现象, 钝性分离腓肠肌, 显露腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间的间隙。手术时皮瓣切取面积以创面大小而定, 直接测量或以布样为准, 以能覆盖胫前骨外露处为主, 皮瓣边缘至少较骨外露创面放大2 cm, 术中钝性分离腓肠肌、内、外侧头和腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙, 并依次做皮瓣前缘及远侧切口。根据患者受伤情况行针对性治疗, 若创面面积相对较小, 可保留肌皮瓣远端, 松开止血带见皮瓣血运良好,在无张力的前提下向前移位覆盖胫前骨外露创面, 供区创面及创面未能被皮瓣覆盖的新鲜肉芽组织处, 术中根据创面面积大小, 可在大腿内侧或腹部切取皮片, 将切取的皮片用剪刀修剪成中厚皮片, 将其移植于创面, 皮片与周围创缘缝合固定, 皮片可打孔引流或不打孔, 具体视创面大小而定, 继而用剪裁好的VSD敷料覆盖植皮区, 代替传统用碎纱加压打包, 接负压引流, 引流管连接至床头中心负压吸引, 24 h持续负压吸引, 维持负压于40～60 kPa, 7～10 d拆除VSD敷料。术后伤肢制动, 常规应用抗感染、抗凝血、抗痉挛及全身营养支持治疗, 逐渐行康复锻炼。

2 结果

本组16例患者的腓肠肌内侧头肌皮瓣及皮片移植创面全部成活, 联合使用VSD期间无出现发热、过敏等全身及局部不良反应。术后随访5～7个月, 肌皮瓣及植皮区存活良好,皮瓣质软, 无臃肿、无溃疡、无色素沉着, 外观满意；皮片色泽与正常皮肤相似, 血供丰富, 患肢功能恢复正常。

3 讨论

3.1 临床应用解剖

3.1.1 腓肠肌属于小腿后侧浅层肌组织, 与机体的股骨内、外侧髁等相连接。内侧头起点高于外侧头, 在腓骨小头平面处交汇后, 先与比目鱼肌腱相重叠, 再延伸至跟骨结节部位。腓肠肌全长38 cm, 内侧头肌腹长约22 cm, 宽5.8 cm, 厚1.2 cm；外侧头肌腹长约21 cm, 宽约4.6 cm, 厚1.0 cm。腓肠肌内侧头肌皮瓣是以腓肠内侧动静脉为营养血管蒂, 肌皮瓣切取的范围大, 上至腘窝中部, 下达内踝上5 cm, 前至小腿内侧缘, 后达小腿后正中线, 面积达24 cm×10 cm, 皮瓣的远端不能超过内踝上 5 cm［1,2］。

3.1.2 腓肠肌内侧头肌皮瓣修复胫前区软组织的特点：①腓肠肌内侧头存在粗大血管, 取该处皮肤移植, 能够提高其成活率。②血管蒂长, 旋转角度大, 另外腓肠肌肌腹厚, 转位后可适当松解或牵张扩展增加覆盖面积。创面小时不用解剖蒂部, 直接转位即可修复。当创面较大、位置较高时, 则游离或部分切断蒂部肌肉, 注意保护好血管。③腓肠肌内侧头肌皮瓣血运丰富, 能够有效改善皮瓣移植后血液循环不畅的现象, 不仅能够提高皮瓣移植成功率, 还能够提高术后美观性。④腓肠肌内侧头属于小腿三头肌的一部分, 手术切断移位对患者活动功能的影响相对较小［3］。⑤与传统的游离皮瓣移植或对侧桥式皮瓣转移相比, 该手术方式具有安全性高、操作简便、临床疗效好的特点, 易被患者接受。

3.2 选择皮瓣转移的时机 患者入院治疗期间, 可行VSD技术治疗, 该方式不仅能够抑制患处感染, 改善其肿胀情况,还能够促使患处肉芽组织恢复, 修复患者微小血管, 达到提高手术成功率的目的。有学者指出, 加强VSD技术在皮瓣转移术中的应用, 不仅能够改善血管微循环状态, 还能够抑制患者感染, 提高皮瓣成活率。国外研究表明, VSD技术能够保证创面新鲜, 可为后期皮瓣移植创造条件, 能够降低皮瓣的切取面积。

3.3 联合使用VSD的优点 采用腓肠肌内侧头肌皮瓣联合VSD修复胫前骨外露, 经临床观察, 主要有以下优点：①腓肠肌内侧头肌皮瓣已被广泛应用于修复胫前骨外露, 联合VSD治疗是近年的新术式, 但众多文献联合指出在早期应用VSD后, 再次应用该皮瓣+供区植皮打包加压修复创面, 本文所指的联合除了基于上述, 还在于改变传统打包加压, 直接用VSD加压于植皮区, 使皮片压力均匀, 局部稳定避免滑移, 形成持续有效的压迫, 促进皮片与创面的良好贴附, 降低皮下血肿发生率, 大大提高皮片及皮瓣的成活率。②有利于局部微循环的改善与组织水肿的消退, 与传统周边植皮区打包加压对比, 可有效的避免拉线加压时对皮瓣血运的影响,避免压力不均匀导致皮片坏死, 降低皮瓣边缘及游离植皮坏死率。③全面及时清除创面渗液和液化组织, 控制感染, 持续负压状态刺激毛细血管增生, 促进植皮皮片成活。④年老患者皮肤松弛、易脆、弹性差, 在收紧缝线时, 常因用力不当而致皮肤撕裂, 造成医源性损伤, 联合使用VSD治疗克服了此缺点。⑤联合使用VSD无需换药, 与传统加压打包创面换药和拆包繁琐、费时对比, 切实减轻了患者的痛苦和医护人员的负担。应用VSD期间无出现发热、过敏等全身及局部不良反应。⑥手术操作简单安全, 疗程短, 费用低, 组织损伤小, 不需要吻合血管和特殊设备, 容易在基层医院推广。

3.4 治疗注意事项 术中操作和术后应注意：①彻底清创是保证疗效的前提。彻底清除病灶区的炎性肉芽组织, 凿除裸露的胫骨表层骨皮质, 以双氧水、生理盐水、稀释活力碘反复冲洗创面。②术中切取肌皮瓣, 应在腓肠肌与比目鱼肌间隙进行, 由于两者在上半部极易分离, 故应从上向下进行分离, 腓肠神经与小隐静脉位于小腿后正中深筋膜下, 术中应保护。③使用VSD期间需注意严密观察, 防止因封闭漏气导致负压丢失, 应及时更换生物半透性薄膜, 重新封闭。观察持续负压吸引过程, 引流管是否塌陷或堵塞, 如有应更换管道。④每日吸出的渗出物中含大量蛋白, 应注意监测、计算,并及时补充营养物质, 防止发生负氮平衡。⑤VSD引流管接至床头中心负压吸引, 维持负压于40～60 kPa, 防止压力过大或过小, 24 h持续负压吸引。因小腿供区有瘢痕, 影响外观是其缺点, 但作者认为此方法修复胫前骨外露是一种良好的治疗方法。

［1］ Feldman JJ.The medical gastrocnemius myocutancous flap.Plast Reconstr Surg Traumatol, 1978， 61(4):531.

［2］ 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解.上海：上海科技出版社,1992: 259.

［3］ Gottrfriend L, Klaus E.The resection of gastrocnemius muscle in aesthetic disturbing claf hypertrophy.Plast Reconstr surg, 1998,102(6):2230-2236.