应用微型钢板螺钉治疗足部跖骨颈骨折

王良 张文龙 曹立海 赵晓明

·临床医学·

应用微型钢板螺钉治疗足部跖骨颈骨折

王良 张文龙 曹立海 赵晓明

目的 探讨应用微型钢板螺钉切开复位内固定治疗足部跖骨颈骨折的方法和疗效。方法 对36例(67根)足部跖骨颈闭合骨折, 采用国产微型钢板螺钉系统, 切开复位内固定治疗。结果 本组36例(67根)跖骨颈骨折均达骨性愈合, 术后平均随访15个月(最长18个月, 最短12个月)。根据AOFAS足拇趾、跖趾关节、趾间关节功能评定标准, 优25例, 良9例, 可2例, 优良率94.4%。结论 应用微型钢板螺钉切开复位内固定治疗足部跖骨颈骨折, 改进了传统的治疗方法, 固定稳定、可靠, 制动时间短,术后可早期功能锻炼, 是治疗跖骨颈骨折的有效方法。

微型钢板；跖骨颈；内固定

跖骨骨折比较常见, 约占全身骨折的1%, 多由直接暴力,如重物压砸伤或车辆碾压伤所致［1,2］。以往多采用石膏托固定, 对于骨折移位明显手法复位失败者多采用克氏针固定［3］。疗效往往不满意, 难以达到解剖复位, 常导致畸形愈合、延期愈合、骨不连及创伤性关节炎等, 常引起足部慢性疼痛,活动受限, 影响负重和行走, 给患者生活和工作带来不便。作者于2008~2013年, 应用微型钢板螺钉治疗足部跖骨颈骨折, 效果满意, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例(67根)足部跖骨颈骨折, 男27例,女9例, 年龄17~55岁, 平均年龄31.5岁。受伤机制：压砸伤22例, 交通伤10例, 其他伤4例。骨折类型：单纯骨折25例,粉碎性骨折11例。单发跖骨颈骨折16例, 多发跖骨颈骨折20例(其中11例有2处, 7例3处, 2例4处)。本组均为闭合骨折。

1.2 手术适应证 成角及侧方移位明显的跖骨颈骨折, 尤其跖骨头向跖侧移位明显者。手法复位失败或手法虽能复位但不稳定者。

1.3 术前准备 所有患者均行患足正侧斜位X光片检查,根据患者入院时患足的软组织肿胀程度和皮肤挫伤情况决定是否行急诊手术。软组织条件良好应争取6~12 h内手术。如患足肿胀明显, 则应用静脉泵和甘露醇或七叶皂苷钠等消肿治疗3~5 d, 肿胀缓解后再行手术。对于皮肤软组织挫伤严重者, 给予石膏托或支具托外固定, 待足部皮肤条件允许后再行手术。

1.4 手术方法 采用椎管内麻醉, 取仰卧位, 止血带条件下手术。根据跖骨颈骨折类型取足背侧纵形或弧形切口, 相邻2个跖骨颈骨折可从中间做1个切口操作。仔细分离, 暴露骨折端, 术中注意保护血管、神经及肌腱。依据跖骨形状及骨折类型选用T形或L形钢板, 对钢板塑形后将其置于跖骨背外侧或背内侧。对有骨缺损和粉碎骨折的患者, 从胫骨结节处取少量自体骨植骨。对单纯骨折患者术后不需外固定,但对植骨以及骨折端固定不稳定的患者, 术后给予支具托或短腿石膏下托固定4~6周。

1.5 术后康复 对骨折端固定稳定的患者, 术后第2天开始早期的包括踝关节在内的足的主被动活动, 但应避免负重,术后8周开始部分负重, 完全负重时间为术后10~12周拍足部X线片显示骨质连接后。

2 结果

36例均获随访, 平均15个月(最短12个月, 最长18个月)。本组所有患者伤口均Ⅰ期愈合。骨折均Ⅰ期愈合, 无畸形愈合、骨不连发生, 足部关节活动良好, 无肌腱粘连。术后8周开始部分负重<10 kg, 完全负重时间为术后10~12周拍足部X线片显示骨质连接后。平均6个月(最长9个月,最短4个月)取出钢板。根据AOFAS中部足功能功能评定标准［1］：本组优25例, 良9例, 可2例, 无不良病例, 优良率94.4%。

3 讨论

在国内, 应用微型钢板治疗手部掌骨、指骨骨折的报道较多, 疗效已得到广泛认可。临床上将微型钢板应用于足部的跖骨骨折近年来已有相关报［4,5］。跖骨是足横弓和纵弓的重要组成部分, 在人体负重和行走过程中起重要作用。跖骨头组成的前足横弓, 对于吸收震荡、缓冲压力意义重大。当跖骨颈骨折时, 会使韧带附着的跖骨头与肌肉附着的跖骨干分离, 发生成角畸形。Hatch 等［6］指出当移位超过3~4 cm时(特别是跖侧或背侧移位) 及跖侧或背侧成角>10°时应手术复位。若跖骨颈骨折不能及时解剖复位会引起前足横弓畸形, 导致足部压力的异常分布与传导, 引起足部疼痛。

跖骨颈骨折以往多采用切开复位克氏针贯穿内固定的方法, 很难达到解剖复位, 很容易出现畸形愈合。克氏针固定的针尾常常留于皮外, 增加了感染的几率。另外, 克氏针的粗细难以与跖骨髓腔的大小达到完全匹配, 固定不够稳定,容易造成骨折端的旋转与移位, 导致延期愈合和畸形愈合。由于内固定不够确切, 常需外固定来维持。或者由于克氏针本身对关节和肌腱的副损伤, 使得治疗效果不满意, 造成关节功能障碍, 甚至创伤性关节炎, 长期引起足部的疼痛。应用微型钢板螺钉切开复位内固定治疗跖骨颈骨折的方法能够使骨折端得到确切的内固定, 对肌腱和跖趾关节的影响小,患者可早期进行主被动的功能锻炼, 促进了骨折的愈合, 减少了并发症的发生。

手术治疗应恢复跖骨的长度, 矫正成角畸形, 达到解剖复位。术中应注意严格无创操作, 注意保护伸肌腱, 减少骨折端骨膜的剥离, 注意切口应离肌腱一定距离或弧形跨过肌腱防止肌腱粘连。正确选择接骨板, 接骨板有三种类型, 即直板、“T”型板、“L”型板, 应根据骨折部位应用不同类型接骨板, 作者习惯使用“T”型板或“L”型板。术前应根据影像学检查制定合适的手术方案, 并根据术中情况灵活掌握。术中骨折复位满意后进行钢板螺钉固定操作时, 首先根据骨折的类型不同选择合适外形及长度的内固定物, 并且注意选择两侧骨皮质完整的区域进行螺钉的植入, 防止出现螺钉植入对侧骨折线区域或进入关节内。

总之, 从对术后关节功能的恢复, 减少感染率, 促进骨折愈合的时间来看, 微型钢板有自己独特的优势, 但是, 微型钢板螺钉固定跖骨颈骨折也存在一些不足, 如需要再次手术取出钢板, 螺钉松动, 钢板外露。然而这并不妨碍它在临床上广泛应用的可行性。对于伤足肿胀明显, 软组织损伤严重的病例应严格掌握手术时机, 应暂行石膏外固定, 观察足趾皮温和血运, 肿胀缓解, 皮肤条件允许后再行手术。

［1］ Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.Foot Ankle Int, 1994, 15(7):349-353.

［2］ 王正义.足踝外科学.北京：人民卫生出版社, 2006:194-196.

［3］ 胥少汀.实用骨科学.第3版.北京: 人民军医出版社, 2005: 812-813.

［4］ 俞光荣, 李兵, 杨云峰, 等.微型T形钢板治疗跖骨颈骨折.中国骨与关节损伤杂志 , 2008, 23 (11):958-959.

［5］ 洪潮, 黄秩晖, 曹欣宇, 等.微型钢板螺钉内固定治疗跖骨多发复杂性骨折.中国矫形外科杂志, 2009, 17(22):1753-1754.

［6］ Hatch RL, Alsobrook JA , Clugston JR.Diagnosis and managementof metatarsal fractures.Am Fam Physician, 2007, 15(6):817.

2014-08-05］

唐山市科技计划项目(项目编号：13130221a)

063000 唐山市第二医院足踝外科(唐山市足踝外科研究所)

王良