腋鞘剥除预防乳腺癌改良根治术后腋窝积液

李伟华，朱延朋

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术的关键环节，而腋鞘的剥离与否直接影响乳腺癌术后恢复时间、腋窝积液及引流量。现将笔者所在医院2012年两种手术方式的治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年在笔者所在医院就诊并行乳腺癌改良根治术的女性患者38例；年龄30～70岁，平均（51．47±9．65）岁。排除过度肥胖、过度消瘦及糖尿病等基础疾病。随机分为腋鞘剥除组（A组）23例，保留腋鞘组（B组）15例。

1．2 方法 A组在全麻下行乳腺癌改良根治术，电刀游离乳腺及腋窝皮瓣，暴露腋鞘，锐性分离并切开腋鞘，逐步结扎并将腋鞘完整剥除（上至腋窝顶，外至肱二头肌），术后腋窝及前胸壁各放置乳胶引流管1根并接负压引流，胸部弹力绷带加压包扎，分别记录胸壁及腋窝的每日引流量、积液的发生、进展、愈后情况［1，2］。 待负压引流的液体量低于 10ml／24 h［1］，直接拔除胸壁乳胶引流管，而腋窝引流管拔除后，沿窦道置入细导尿管［3］，继续负压吸引并绷带包扎；隔日回撤导尿管1～2 cm（避免引流侧孔外露），继续观察并记录上述指标。B组手术同A组，术中保留腋鞘，电刀沿腋鞘周围清扫脂肪组织及淋巴结，术后处理及观察同A组。

1．3 统计学处理 所有数据采用SPSS17．0软件处理，显著性分析计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或校正t检验，P＜0．05 差异具有统计学意义。

2 结 果

A、B两组年龄相比未见显著性差异，提示两组具有可比性。A组术后腋窝积液的发生率为4．3%，明显低于B组的26．7%（P＜0．05）；A 组患者腋窝平均累计引流量、 置管时间、住院时间均显著低于对照组。见表1。

3 讨 论

乳房75%的淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，进而流向锁骨下淋巴结回流至静脉，因而乳腺癌经淋巴结发生腋窝转移的概率大大增加，故而乳腺癌根治术中，腋窝淋巴结的清扫至关重要，清扫是否彻底直接影响乳腺癌术后复发的概率、复发的速度及术后放化疗的疗效［4－6］。

皮下积液是乳腺癌改良根治术后的常见且难治的并发症，国内报道发生率 6．2%～35%［7］，而国外 15．5%～35%［8］。 皮下积液以腋窝处最为明显，临床报道治疗方法多种多样，但仍难以避免积液发生［9－12］。综合回顾以往资料及手术方法，笔者考虑腋窝积液原因［13］：①电刀的热传导，引起皮下脂肪变形并不断液化；②腋窝脂肪被清除，皮肤与肌肉层之间的腔隙较大，短时间内两种不同组织难以长合密切；③引流管阻塞、加压处置不当；④淋巴渗漏：电刀封闭或结扎的细小淋巴管再次开放；⑤腋窝周围血管暴露，加之术后持续负压引流，导致腋窝血管通透性增加，血管外渗增多。

既往乳腺癌改良根治术，其腋窝部、胸肌、肩胛下、中央淋巴结的清扫范围和方法基本一样，但对外侧（远端腋鞘组）及尖淋巴结（近端腋鞘组）的清扫方法存在争议；国内大多数医院均沿腋鞘外缘清扫上述两组淋巴结，而少数医院则仍按原先传统手术方式，锐性剥离腋鞘，一并清扫腋鞘内外的蜂窝组织及淋巴管［14］。

文献报道，两种清扫方法的效果不一。保留腋鞘组的积液发生率、引流量及术后并发症明显低于剥离腋鞘组，但笔者所在医院采用分组比较结果与之相反［15］。本次入组38例患者，均常规电刀游离皮瓣并切除乳腺、清扫腋窝淋巴结，但保留腋鞘组的腋窝引流量及积液率明显多于剥除腋鞘组，分析原因可能在于腋鞘的特殊结构。腋鞘系椎前筋膜向外下方延续，包绕腋血管及臂丛神经形成，腋鞘内密布腋窝的蜂窝组织，其中包括大量的细小淋巴管的回流路径，这些淋巴管与外侧密布的淋巴结相通。保留腋鞘组，电刀暂时切断并封闭细小淋巴管，中等量的上述淋巴管及血管断端缩入腋鞘内，导致周围脂肪组织、皮肤难以彻底黏合、封闭淋巴管；术后24～72 h，上述淋巴管可重新开放，引起术后淋巴漏持续并积液发生。而腋鞘剥离组，锐性分离腋鞘的同时，已用电刀封闭或结扎淋巴管，当淋巴管再次开放时，由于腋鞘已经剥离，其内的腋血管、臂丛神经可以较好地与周围组织黏合，避免了腋鞘的屏障保护，导致细小淋巴管漏的发生率及引流量显著降低。加之采用笔者所在医院序贯置管引流方法，两组腋窝积液的发生率均明显降低［3］。

表 1 两组乳腺癌患者术后观察指标（±s）

表 1 两组乳腺癌患者术后观察指标（±s）

注： 为 检验； 为 检验

组别 n 年龄（岁） 腋窝积液 腋窝平均累计引流量（ml） 置管时间（d） 住院时间（d）例数 %A 组 23 52．90±9．88 1 4．3 117．10±21．77 6．36±2．64 8．94±1．78 B 组 15 53．73±8．62 4 26．7 164．81±48．25 10．80±4．12 11．18±2．29统计量 1．96＊ 3．968＃ 45．251＊ 4．50＊ 10．42＊P 值 0．000 0．046 0．000 0．004 0．000

尽管乳腺癌改良根治术的手术技巧不断改进，但术后皮下积液的发生仍难以避免。经验证实：通畅引流、合理加压包扎、持续负压吸引及科学的拔管措施是预防皮下积液的关键［3，5，9］。而腋鞘内淋巴管的合理结扎或电凝则是从源头上进一步降低术后皮下积液的发生。恰当的腋鞘蜂窝组织处理、合理通畅并序贯换管引流、适当的加压包扎，可以预防腋窝积液率的发生、减少引流量，缩短住院时间，减轻医患各自的负担。

通过对照比较，笔者认为，乳腺癌改良根治术－腋鞘剥离可以大大降低术后腋窝积液率、减少引流量，其治疗效果理想。

［1］胡清林，马明坤，何泽友．乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死和皮下积液的防治体会［J］．现代中西医结合杂志，2010，19（21）：2667－2668．

［2］孙 钝，王丽环，孙 强．围手术期管理对乳癌术后皮下积液防治的探讨［J］．中国现代医生，2010，48（8）：109－112．

［3］李伟华，朱延朋，尚红刚．乳腺癌改良根治术后皮下积液的诊治观察［J］．中华乳腺病杂志（电子版），2011，5（5）：43，48．

［4］赵玉生，张吉发，藏宗晴．乳腺癌保乳术与改良根治术的腋窝淋巴结清扫方法分析［J］．中国医药，2007，2（5）：305－306．

［5］蒋孜明．乳腺癌术后皮下积液的预防［J］．中国医学创新，2011，8（22）：177－178．

［6］李 涌，温浙盛．乳腺癌改良根治术手术技巧对皮下积液的预防［J］．实用癌症杂志，2009，24（4）：370．

［7］杨永久，李瑞平，胡震华．乳腺癌术后皮下积液的防治［J］．中国普通外科杂志，2005，14（4）：310－311．

［8］ Jain PK，Sowdi R，Anderson AD．Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer［J］．Br J Surg，2004，91（1）：54－60．

［9］李 坤，刘英姿，高会聪．乳腺癌术后皮下积液的相关因素与预防措施［J］．基层医学论坛，2013，19（24）：2458－2459．

［10］蒋国勤，吴浩荣，刘根寿．乳腺癌术后3种负压引流效果对比观察［J］．临床外科杂志，2010，9（5）：290－291．

［11］王庆华，赵 茜．穿刺置细管引流乳腺癌术后皮下积液22例疗效分析［J］．中国医药指南，2010，8（25）：134－135．

［12］李伟华，朱延朋．乳癌术后不同引流方式对皮下积液的影响［J］．齐鲁医学杂志，2012，6（4）：473－475．

［13］ Gonzalez EA，Saltzstein EC，Riedner CS，et al．Seroma formation following breast cancer surgery［J］．Breast J，2003，9（5）：385－388．

［14］朱维继，吴汝丹．实用外科手术学［M］．北京：人民卫生出版社，1996．28．

［15］黄黎明，田井琦，陈 巍．乳腺癌手术保留腋鞘的临床意义探讨［J］．中国医师进修杂志，2010，33（18）：25－27．