预激综合征合并心房颤动、心房扑动1例

田君华 王福军

患者男，37岁，因风心病换瓣术后，心悸、气促3 d，加重1 d入院。经查体，脉搏:88次/min，心率150 次/min，呼吸 20 次/min，血压 114/70 mmHg。神清，颈静脉不充盈。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界向左扩大，心率150次/min，心律不齐，第一心音强弱不等，可闻及金属开瓣音，未闻及病理性杂音。入院心电图(图1)示:宽QRS心动过速，QRS时限150 ms;V1导联呈QS型，V4～V6导联呈R型;QRS波形基本一致，起始部粗钝，节律不齐，频率150次/min左右;未见P波，部分导联可见心房颤动波;R4为一相对窄的QRS波，V1导联呈M图形，Ⅰ、aVL导联呈 qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈 rS型，其后有类代偿间期，为一起源于左后分支的室性早搏。心电图诊断:快心室率心房颤动，预激综合征(B型)，室性早搏。临床诊断:风湿性心脏病，联合瓣膜病变，瓣膜置换术后，心脏扩大，快速房颤合并预激，心功能Ⅱ级。给予胺碘酮复律治疗后，心律变规则，心电图(图2)示:宽QRS心动过速，律齐，QRS形态一致，时限150 ms，心率133次/min，形态同前;在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联可见规则的心房扑动波，频率266次/min，F-R间期固定。心电图诊断:心房扑动，经旁路2∶1前传。心脏彩超示:二尖瓣、主动脉瓣置换术后，人工瓣位置正常、无移位，未见脱垂;瓣周未见赘生物;全心扩大，左室壁运动减弱;三尖瓣轻度反流;左室射血分数28%。给予100 J同步电复律，复查心电图示:窦性心律，典型预激综合征(图3)。

图1 患者入院心电图

讨论预激综合征合并心房颤动、心房扑动为临床急症之一，可蜕化为室颤而危及患者生命。在治疗时要避免使用延长房室结不应期的药物，如洋地黄、钙通道阻滞剂等，而应使用延长旁路及心室不应期的药物，如普罗帕酮、胺碘酮，且常因极快的心室率需及时行电复律治疗［1］。有报道称，因心电图诊断错误和临床处理不当，预激综合征合并房颤患者转为室颤而死亡［2－3］，由此可见正确的心电图诊断和临床处理非常重要。预激综合征因房室间存在附加传导途径，其传导速度快，提前激动心室的一部分或全部，常引起或合并一系列快速心律失常;其既可见于正常心脏，亦可见于器质性心脏病。预激综合征合并心房颤动或心房扑动时表现为宽QRS心动过速，需要将其与室性心动过速、室上性心动过速伴束支阻滞及室内差异性传导相鉴别。

图2 给予胺碘酮复律治疗后心电图

图3 患者电转复后心电图

预激综合征合并心房颤动的心电图特点如下:①具有心房颤动的特点，表现为P波消失，可见颤动波，R-R间期绝对不齐;② 可见预激波;③ QRS波群形态多变，同一份心电图上可出现完全预激图形、正常形态的QRS波群及不同程度的融合波;④心室率一般≥180次/min，常在某一时段由于心室率极快，R-R间期相差不大，酷似室速，延长心电图记录时间就会发现R-R间期不规则的特征［4］。

预激综合征合并心房扑动相对少见，常与心房颤动发生在同一患者身上，较少单独并发心房扑动，但因旁路不应期短且传导速度快，常呈2∶1下传，偶见1∶1下传心室，引起300次/min的心室率并导致血流动力学障碍。预激综合征合并房扑时的典型心电图表现如下:①呈完全预激图形，R-R间期常规则，心室率一般为140～160次/min，酷似室速;②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见心房扑动波;③如旁路呈1∶1前传，心室率可达280～320次/min，由于心室率太快，QRS波为完全预激，多数导联上QRS波和T波融为一体，酷似心室扑动，当旁路传导比例改变时便可诊断;④当旁路传导能力较差时，可出现心房扑动特征及典型的预激图形。心房扑动与心房颤动不同，很少恶化为心室颤动，除非心房扑动转变为心房颤动，后者再蜕变为心室颤动［5］。

由于图1具有预激综合征合并心房颤动的典型心电图表现，因此该病例不难诊断。但经给予胺碘酮治疗转为心房扑动后，因患者心室率变规则而易误诊为室速。仔细观察Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，就会发现典型的心房扑动波，F-R间期固定，从而能够正确地诊断。预激综合征合并房颤时，室颤的发生与旁路有效不应期过短有关，即与房颤R-R间期的缩短密切相关。房颤演变为室颤的一个重要的可预测指标是2相连续的预激搏动的最短R-R间期，即功能不应期 ＜250 ms，其预示着患者处于高危状态;＜180 ms时则意味着患者极可能在短时间内发生室颤而猝死，应立即采取措施［6－7］。

［1］王福军.心律失常用药策略［M］.北京:人民军医出版社，2012:257－278.

［2］王兆芳，王永权.预激综合征伴心房颤动致心室颤动1例病例报道［J］.中国医药指南，2010，8(28):142－143.

［3］张文博.心电图诊断线索与误区［M］.北京:人民军医出版社，2010:296－297.

［4］郭继鸿，胡大一.中国心律学2010［M］.北京:人民卫生出版社，2010:79－80.

［5］陈新.临床心律失常学:电生理和治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2000:843.

［6］陈清启.心电图学［M］.2版.济南:山东科学技术出版社，2012:807.

［7］阿司艳·赛买提.预激综合征并心房颤动心电图特征分析［J］.中国医药指南，2011，9(6):39.