地佐辛预注抑制舒芬太尼诱发咳嗽反射的临床观察

周桃钰，余昌伟，陈金保

(安徽省铜陵市人民医院麻醉科，安徽铜陵 244000)

阿片类药物芬太尼、舒芬太尼等，在全麻诱导时可诱发咳嗽反射，这种咳嗽反射，大多持续时间较短，程度较轻，但也有呈爆发性或痉挛性发作［1］。本研究选自2013年5—8月全麻病人，探讨诱导前静脉注射地佐辛对舒芬太尼诱发咳嗽反射抑制的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择择期全麻手术患者60例，男23例，女37例，年龄18～65岁，体重45～80 kg，ASAⅠ ～Ⅱ级，其中腹腔镜胆囊手术20例，妇科手术5例，脊柱、四肢手术8例，食管、胃肠道手术7例，甲状腺、乳腺手术16例、头面部手术4例。随机分成地佐辛组(D组)和对照组(C组)，每组30例。排除标准:高血压、心脏病、颅内压增高、青光眼、孕妇、慢性阻塞性肺气肿、哮喘、气胸、以及近2 w内有上呼吸道感染或者用过血管紧张素转换酶抑制剂。

1.2 麻醉方法 术前禁食禁饮8 h，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。患者入手术室后建立静脉通路，行心电图(ECG)、无损血压测量(NIBP)、心率(HR)、外周动脉血氧饱和度(SpO2)等多功能监测。全麻诱导前，D组静注地佐辛0.1 mg·kg-1(用生理盐水稀释至5 mL)，C组静注生理盐水5 mL。10 min后麻醉诱导:两组均于10 s内静注舒芬太尼0.3 μg·kg-1(生理盐水稀释至5 mg·L-1)。1 min后依次静注咪达唑仑0.05 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1。待肌松完善后插入气管导管或喉罩，行机械通气。

1.3 观察指标 观察诱导前D组静注地佐辛和C组静注生理盐水后有无头晕、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，如有SpO2≤90%，立即面罩加压供氧，呕吐明显者给予格拉司琼3 mg静脉注射。记录诱导时舒芬太尼静注后1 min内咳嗽发生次数及咳嗽强度(无咳嗽0次、轻度1～2次、中度3～4次、重度≥5次)。

1.4 统计分析 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料以(±s)表示。组间比较用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验(一般资料)及秩和检验(等级资料)。检验标准为α=0.05。

2 结果

两组患者性别构成、年龄、体重、ASA分级比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

全麻诱导前，D组给予地佐辛0.1 mg·kg-1后有2例患者出现头晕;1例患者出现嗜睡，SpO2下降至92%，经唤醒和面罩吸氧后SpO2恢复到95%以上。两组无1例患者出现恶心、呕吐及呼吸抑制。两组不良反应差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 诱导前两组患者不良反应发生的情况/例(%)

表3 两组患者诱导时咳嗽发生的情况/例(%)

诱导时给予舒芬太尼后，D组无1例出现咳嗽反射;C组有8例出现咳嗽反射，咳嗽发生率为26.7%，见表3;D组咳嗽发生率明显低于C组，两组差异有显著性(P＜0.01)。

3 讨论

舒芬太尼是一种人工合成的阿片类镇痛药，为芬太尼N-4位取代的衍生物，镇痛强度为芬太尼的5～10倍，是一种选择性μ阿片受体激动剂［2］。在全麻诱导和维持中，舒芬太尼与等效剂量的芬太尼相比，起效更快，镇痛更完善，在维持血流动力学稳定性和调控应激激素方面亦优于芬太尼［3］。舒芬太尼在诱导时和芬太尼一样，也可以诱发咳嗽反射。芬太尼诱发咳嗽的发生率为2.7% ～65%，平均为50%［4］，0.2 μg·kg-1的舒芬太尼 5 s 内静脉注射给药诱发咳嗽的发生率达30.5%［5］。剧烈咳嗽会使肺泡内压力急骤升高，可能损伤肺泡壁造成气胸;还可使胸内压、腹内压和眼压增高，回心血量减少，体循环静脉压升高，心输出量下降，增加心肌缺血、心肌梗死风险;严重时会导致病人暂时性大脑局部缺血，颅内压升高，头部和颈部小静脉破裂出血。对一些特殊患者如伴有颅内高压、动脉瘤、气胸、开放性眼外伤、气道高反应性疾病病人有一定潜在危险。

舒芬太尼引起咳嗽反射机制与芬太尼相似，通过快速适应性肺牵张感受器(rapidly adaptly pulmonary stretch receptors，RARS)及C类纤维感受器激活引起气管平滑肌收缩、胸壁顺应性降低、声门关闭，从而引发咳嗽［6］。另外气道高反应性和枸橼酸等在诱发咳嗽中起一定作用，目前临床上使用的芬太尼、舒芬太尼均是枸橼酸制剂，体外实验表明:枸橼酸通过C纤维传导引发咳嗽，还可以刺激喉部和上呼吸道的RARS而引发咳嗽;此外，枸橼酸还能触发外周神经末梢释放激肽引起神经元性炎症反应导致支气管收缩引发咳嗽［1］。

临床上预防阿片类引起咳嗽反射的方法有许多，如:减慢阿片类药物的注药速度、稀释阿片类药物的浓度［7］和(或)预注一些药物，如:利多卡因［8］、可乐定［9］、麻黄碱、盐酸戊乙奎醚、地塞米松［10］和右美托咪定［6，11］等均能不同程度的抑制咳嗽反射。

Sun等［12］研究表明，静脉预注 0.1 mg·kg-1地佐辛能完全抑制芬太尼诱发的咳嗽反射。本研究中D组预注0.1 mg·kg-1地佐辛10 min后，诱导时首先静脉注射舒芬太尼，排除了镇静药和肌松药对咳嗽反射抑制的影响，结果无1例患者出现咳嗽反射。对照组(C组)出现咳嗽反射的患者也只有8例(26.7%)，比沈锦春等［5］临床报道的30.5%少，其原因与舒芬太尼稀释后缓慢给药有关。有研究表明［7］，舒芬太尼静脉注射速度快，咳嗽出现早、次数多、程度重;稀释、缓慢、复合其它药物后注射，咳嗽出现晚、次数少、程度轻微甚至消失。本研究中D组有2例患者有头晕感觉(6.7%)，比文献报道［9］的1% ～3%多，但只是一过性的，可能与地佐辛所致的镇静或静注速度稍快有关;1例嗜睡病人SpO2下降至92%，经唤醒供氧后恢复正常。

地佐辛是阿片受体混合激动—拮抗药 ，对k受体产生激动作用，对μ受体有部分拮抗作用［13］，因其镇痛效果好，不良反应低，无成瘾性。临床多用于超前镇痛、术后镇痛、癌性疼痛治疗等［14-15］。地佐辛用于抑制舒芬太尼诱发咳嗽反射的机制可能为:(1)地佐辛与介导止咳的μ受体结合，阻止了舒芬太尼与μ受体快速结合从而抑制了舒芬太尼诱发的咳嗽反射;(2)地佐辛通过C纤维感受器激活中枢抑制咳嗽反射;(3)地佐辛不含枸橼酸制剂。

综上所述，预注地佐辛抑制舒芬太尼诱发的咳嗽反射效果明显，不良反应少。对一些特殊患者如:高血压、心脏病、颅内高压、动脉瘤、气胸、开放性眼外伤、气道高反应性疾病等，为消去阿片类诱发剧烈咳嗽反射所致的潜在危险因素，确保围手术期病人的安全，全麻诱导时采用地佐辛预注有一定的必要性和可靠性。

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