青少年颌骨囊肿开窗减压术的疗效观察

徐文华，程继光，王元银，王银龙

(安徽医科大学附属口腔医院颌面外科，安徽合肥 230032)

青少年颌骨囊肿是口腔颌面外科的常见疾病。可发生于颌骨的任何部位。其生长缓慢，缺乏自限性，初期无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向四周膨隆，则形成面部畸形。囊肿常波及多个牙或牙胚，将其推压移位。传统的囊肿刮除术易导致恒牙胚损伤和缺失，还会造成邻近组织结构如神经、血管和上颌窦的损伤。部分大型角化囊肿采用颌骨方块或节段性切除则更会造成患者术后的外形缺陷及咀嚼功能障碍，严重影响患者的生活质量。我科自2010年以来，采用开窗减压术治疗青少年颌骨囊肿，既能保存颌骨形态与功能，又能有效控制并发症，取得较为满意的效果，现将临床治疗结果总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2010年6月—2013年6月，安徽医科大学附属口腔医院颌面外科收治的颌骨囊肿患者30例。其中男性18例，女性12例，年龄9～18岁，平均15.2岁。全部囊肿均经X线和术后病理证实。其中根端囊肿12例，角化囊肿12例，含牙囊肿6例。曲面断层片测量囊肿长轴1.6～6.2 cm，平均3.2 cm。所有患者就诊前均未经治疗。

1.2 治疗方法 30例患者均在局麻下行开窗减压术，操作方法如下:(1)显露囊肿:选择囊壁骨质薄弱区，采用翻瓣术，显露颌骨皮质骨，并用骨凿或咬骨钳去除菲薄的膨隆骨壁显露囊肿。部分患者通过直接拔除乳牙凿除邻近少许骨质后显露囊肿;(2)囊肿开窗:切除少许囊壁组织，送病理检查，保留剩余囊壁并吸尽囊内容物。多房有分隔者，可用刮匙刮除房间隔。充分止血后，生理盐水、过氧化氢交替冲洗囊腔，直至冲洗液清亮为止;(3)放置引流管:将简易双排引流管(图1)置入囊腔，使其下端开口平面与囊腔底壁保持适当距离，上端开口平面低于咬合平面，以免引流不畅及影响咀嚼。对经拔除乳牙开窗且囊内含牙者，则放置间隙保持式引流装置(图2，3)，该装置采用自凝树脂制成(做1～1.5 cm中空突起，伸入囊腔保持开窗状态，当囊腔逐渐缩小时可将突起相应磨除)，有利于术后冲洗囊腔及预防邻牙移位。

图1 简易双排引流管

图2 间隙保持式引流装置咬合面观

图3 间隙保持式引流装置组织面观

此外，嘱患者或家长采用上述方法每日冲洗囊腔，术后1、3、6个月定期随访，行曲面断层片检查，测量囊肿长径变化，观察囊腔缩小、骨质愈合情况。若囊腔消失，开窗口与口腔黏膜大致平齐时，则去除引流装置。若仍留有部分囊腔未完全愈合则续行囊肿刮除术。最后追踪临床长期复发情况。

1.3 评价标准 参照Nakamura［1］和冯芝恩［2］等的疗效评价标准对本组病例的开窗减压术治疗效果进行评价。以囊腔长径缩小≥80%为优;缩小50%～80%(包括50%)为良;缩小＜50%为疗效差。总有效率=(优+良)/总例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0软件作统计学处理。并用非参数H检验法对术后1、3和6个月的治疗效果进行分析。

2 结果

术后1个月复查曲面断层片所有患者均可见囊腔长径不同程度缩小(15% ～70%)，有效率达36.7%。当3个月复诊时曲面断层片可见囊腔进一步缩小，新骨生成迅速，8例(26.7%)患者疗效评价为优，14例(46.7%)患者疗效评价为良，8例患者(26.7%)疗效评价为差，有效率达73.3%。术后6个月复诊，X线下见19例(63.3%)患者囊腔接近消失，疗效评价为优，9例(30%)患者疗效评价为良，2例(6.7%)患者疗效评价为差，有效率达93.3%。疗效统计比较见表1，3个时间组整体或两两比较，均有显著性差异。随访至术后1年时，18例患者囊腔消失，无需进一步治疗，12例患者在囊腔缩小的基础上继行囊肿刮治术。所有患者疗效满意，随访期内无1例复发。被推移的牙齿大多能够逐渐自行回转并萌出至正常或接近正常的位置(图4，5)，其中5例萌出位置较差者，转正畸科进一步治疗，排齐牙列。

表1 开窗减压术疗效评价(n=30)

图4 术前曲面断层片

图5 术后6个月曲面断层片

3 讨论

3.1 开窗减压术的机制 颌骨囊肿的渐进性生长与多种因素有关［3-4］，主要有以下几个代表性的观点:(1)机械压力:伴随囊肿衬里上皮的增生、液化，囊腔内流体静力压增大，渗透压增高，促使囊肿向周围组织膨胀性生长;(2)压电效应:当囊肿内压力升高时产生正电荷，而正电荷可以诱导破骨细胞生成，促进颌骨吸收，致使囊腔增大;(3)囊内多种细胞因子(白细胞介素-1α、骨保护素、酶类等)参与调控破骨细胞前体物质，使之生成破骨细胞引起邻近骨质的吸收。

本组病例采用的颌骨囊肿开窗减压术系采用局部开窗并放置引流装置使囊腔与口腔保持开放状态，囊内外的压力平衡，去除了囊肿的膨胀性破坏性生长的基础。而根据压电效应理论，开窗后囊腔内压力降低形成负电荷，能诱导成骨细胞生成，促进骨质生长，从而达到缩小囊腔和治愈囊肿的目的。术中还吸尽囊内容物，反复冲洗，消除了囊内细胞因子参与的邻近骨质的吸收［5-6］。有研究发现经开窗减压囊肿上皮细胞层数增多，囊壁变厚，质地变韧，更容易剥离［7］。组织学检查亦显示囊肿上皮转化为与口腔黏膜相似的复层鳞片上皮，上皮表层由角化细胞转化为非角化细胞［8］。

3.2 开窗减压术的优点

3.2.1 操作简单 开窗减压术在局麻下即可完成，术式简单。简易双排引流管和间隙保持式引流装置制作简便、冲洗效果好，术后护理患者或家长可自行完成。囊腔不必进行碘仿纱条填塞，减少了患者不适和复诊次数。

3.2.2 手术创伤小 颌面部血管神经丰富，囊肿生长常可靠近或压迫下牙槽神经血管束、鼻腭神经血管束、眶下神经等结构。手术刮除囊壁时，可能会损伤这些血管神经而产生出血、麻木等症状。此外，部分上颌骨囊肿常与鼻腔和上颌窦仅有菲薄的黏膜相隔，手术刮除囊壁时，往往会损伤鼻腔黏膜和上颌窦黏膜，造成口鼻瘘、口腔上颌窦瘘，经久不愈，给患者带来了很多的痛苦。而颌骨囊肿开窗术的目的在于使囊腔与口腔相通呈开放状态，手术只需在口内开一小窗口，以利引流，无需刮除囊壁，因此不会对上颌窦和鼻腔产生机械性损伤。即便是经开窗减压治疗后囊腔不能完全消失的患者，在囊腔明显缩小的基础上，通过二期手术，刮除残余囊壁，并以液氮冷冻处理骨腔。其引起邻近结构损伤的可能性亦大为减小，也减少了下颌骨病理性骨折的危险性。本组病例术后无1例出现下唇麻木、口鼻瘘、口腔上颌窦瘘等并发症，体现了开窗减压术在控制手术风险和减少术后并发症等方面的优势。

3.2.3 保护了相关牙齿 对根尖显露于囊腔内的牙齿，传统的颌骨囊肿手术往往要求在术前行根管治疗，术中行根尖切除。然而大型颌骨囊肿所涉及的牙齿较多，且其中很多牙齿的牙髓活力尚属正常，牺牲活髓进行根管治疗，不利于保存患牙。而开窗减压术对于根尖显露于囊腔内的牙齿，如无牙髓、牙周疾患，就无需行根管治疗及根尖切除术。同时，引流装置的放置和反复的冲洗即可保持囊腔引流的通畅，又可减少传统减压术后频繁的碘仿纱条填塞换药对恒牙胚的干扰［9］。从本组病例临床观察中，受累牙及牙髓活力均得到最大程度的保护，被推移的牙齿大多能够正常萌出，萌出位置较差者，经后续正畸治疗后，亦可排齐牙列，较单纯手术刮治有明显优越性。

3.2.4 避免形成死腔 传统的囊肿摘除术后，如囊腔过大，超过临界骨缺损，则骨腔难以完全愈合，容易遗留较大死腔，造成术后复发和感染。而本组病例显示，采用开窗减压术后，颌骨有一个渐进性的骨质修复过程，可有效避免形成死腔。特别是在前3个月骨质生成和囊腔缩小尤为明显。愈合后的颌骨体积和功能也不会较正常颌骨有明显的改变［10-11］。

3.3 开窗减压术的注意事项 开窗减压术时应注意:开窗口通常选择在囊壁骨质薄弱区或骨质最膨隆处。对于有乳牙滞留或残根残冠等无保留价值的患牙，可以选择拔除后以拔牙窝作为开窗口。下颌升支部的囊肿，可选择磨牙后垫区作开窗口。开窗后仅需切除少许囊壁组织送病理检查，要注意保护其余囊壁的完整性。通畅的引流是开窗减压术成功的关键，因此患者必须谨遵医嘱，每日按规范冲洗囊腔，并检查引流装置是否通畅，如不通畅，要及时疏通。如为多房性囊肿，可用刮匙刮除房间隔使之成为一个相互通联的整体，以利充分引流。要严格定期复诊，如发现问题及时处理。

综上所述，只要诊断明确，操作规范，颌骨囊肿的开窗减压术不失为一种安全、有效、适合推广的技术方法。本组病例中有2例患者疗效不理想，考虑是多房型囊肿房间隔未能有效去除，及引流装置阻塞未及时疏通，囊内压力再次增高所致。至于牙源性角化囊肿，由于具有潜在的侵袭性和浸润性生长的生物学行为及复发率高的特点［12-13］，2005年的WHO头颈部肿瘤分类中已将其命名为牙源性角化囊性瘤。部分学者认为开窗减压术不能彻底去除囊壁，其治疗颌骨牙源性角化囊肿的疗效值得商榷［14］。但更多的研究是将开窗减压术作为病变范围大的牙源性角化囊肿的初期治疗手段，以缩小病灶，减少损伤，降低手术风险［15］。虽然本组病例中的角化囊肿患者在随访期内未出现复发，但开窗减压术能否适用于治疗角化囊肿，还有待长期随访资料的积累和进一步的研究。由于开窗减压术治疗周期较长，对患者依从度要求较高，近年来有学者采用开窗术后负压引流治疗大型颌骨囊肿(日间戴单纯的开窗口保持器开放减压，夜间换附带负压吸引球的开窗口保持器以持续负压引流)，对于加速骨改建，缩短治疗周期，有一定的意义［16］。此外，采用三维CT更为精确的评估囊腔和骨密度的变化将是我们未来工作的方向［17］。

［1］ Nakamura N，Mitsuyasu T，Mitsuyasu Y，et al.Marsupialization for odontogenic keratocysts:long-term follow-up analysis of the effects and changes in growth characteristics［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2002，94(5):543-553.

［2］ 冯芝恩，王稚英，黄克强，等.儿童混合牙列期牙源性颌骨囊肿开窗减压术的疗效评价［J］.现代口腔医学杂志，2009，23(6):564-566.

［3］ Morgan TA，Burton CC，Qian F.A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63(5):635-639.

［4］ Abdullah WA.Surgical treatment of keratocystic odontogenic tumour:A review article［J］.Saudi Dent J，2011，23(2):61-65.

［5］ Pogrel MA.Decompression and marsupialization as a treatment for the odontogenic keratocyst［J］.Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2003，15(3):415-427.

［6］ 胡振宇，曹之强，黄 炜.颌骨囊肿开窗术的临床效果评价［J］.口腔颌面外科杂志，2006，16(2):150-152.

［7］ Pogrel MA，Jordan RC.Marsupialization as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2004，62(6):651-655.

［8］ Pogrel MA.Treatment of keratocysts:the case for decompression and marsupialization［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63(11):1667-1673.

［9］ Kirtaniya BC，Sachdev V，Singla A，et al.Marsupialization:a conservative approach for treating dentigerous cyst in children in the mixed dentition［J］.J Indian Soc Pedod Prev Dent，2010，28(3):203-208.

［10］ Zhao Y，Liu B，Han QB，et al.Changes in bone density and cyst volume after marsupialization of mandibular odontogenic keratocysts(keratocystic odontogenic tumors)［J］.J Oral Maxillofac Surg，2011，69(5):1361-1366.

［11］赵怡芳，刘 冰，蒋自强.袋形术或减压术治疗颌骨囊性病变［J］.上海口腔医学，2005，14(4):325-329.

［12］ Pitak-Arnnop P，Chaine A，Oprean N，et al.Management of odontogenic keratocysts of the jaws:a ten-year experience with 120 consecutive lesions［J］.J Craniomaxillofac Surg，2010，38(5):358-364.

［13］ Kinard BE，Chuang SK，August M，et al.How well do we manage the odontogenic keratocyst?［J］.J Oral Maxillofac Surg，2013，71(8):1353-1358.

［14］ Maurette PE，Jorge J，De Moraes M.Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst:a preliminary study［J］.J Oral Maxillofac Surg，2006，64(3):379-383.

［15］ Gaikwad R，Kumaraswamy SV，Keerthi R.Decompression and cystectomy of the odontogenic keratocysts of the mandible:a clinical study［J］.J Maxillofac Oral Surg，2009，8(1):47-51.

［16］殷学民，任晓旭，吕晓智，等.开窗术后负压引流治疗大型牙源性颌骨囊肿的临床总结［J］.南方医科大学学报，2012，32(3):409-411.

［17］ Lizio G，Sterrantino AF，Ragazzini S，et al.Volume reduction of cystic lesions after surgical decompression:a computerised threedimensional computed tomographic evaluation［J］.Clin Oral Investig，2013，17(7):1701-1708.