玻璃体切割术治疗的中老年人非外伤性玻璃体积血病因分析

刘克军，张晓峰

(安徽医科大学第一附属医院眼科，安徽合肥 230022)

非外伤性玻璃体积血是导致视力急剧下降甚至失明的重要疾病，其致病原因多种多样，疾病的转归也各有不同，部分可以自行吸收，另很大一部分吸收缓慢，需积极的予以手术治疗。在以前的大量文献中对玻璃体积血病因的研究很多，但对不同年龄段病人的病因进行对比分析的较少。而在临床实践中对中老年玻璃体积血患者的手术干预更为多见，对其发病原因及不同年龄段患者病因是否有差异的研究就更加重要。故本文回顾性分析了自2009年1月—2013年6月在我科以非外伤性玻璃体积血首诊入院，并行玻璃体切割手术的中老年病例，对其发病原因进行分析对比，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2009年1月—2013年6月在我院行玻璃体切割手术治疗的非外伤性严重玻璃体积血患者182例184只眼纳入研究。纳入标准:(1)患者无眼部及颅脑外伤史;(2)年龄大于45岁;(3)因玻璃体积血未吸收，或病情进展尚未吸收而早期行玻璃体切割手术治疗。排除标准:(1)非积血性原因导致的玻璃体混浊而至眼底不能窥入;(2)内眼手术、眼外伤、颅脑外伤后玻璃体积血;(3)玻璃体积血未行玻璃体切割手术;(4)玻璃体切割术后仍无法确定发病原因。我们依据常规术前散瞳检查，玻璃体腔可见红色、暗红色或黄白色混浊和B型超声，及玻璃体切割中发现明确血性混浊结果确立患者玻璃体积血诊断。

1.2 观测记录方法 根据患者手术前眼底检查，B型超声、以及对侧眼和全身病史记录，结合手术中眼底情况及手术后荧光素眼底血管造影等检查，确定玻璃体积血的病因;对于病因复杂无法明确的不纳入统计中。患者年龄分组根据世界卫生组织制定的标准，45～60岁为中年组(A组)，≥60岁为老年组(B组)。根据以上标准进行统计分组，A组患者共97例97只眼，B组患者共85例87只眼。

1.3 统计处理方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析处理。分析A、B两组中主要病因构成运用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 玻璃体积血原因的总体构成 在本研究的全部182例患者184只眼中，玻璃体积血发生的最主要原因为增生型糖尿病视网膜病变(PDR)，共79例80只眼，占总病例数的43.48%;第二位为视网膜静脉阻塞(RVO)患者共 78例 79只眼，占42.93%，视网膜裂孔或孔源性视网膜脱离(RH/RD)导致的玻璃体积血14例14只眼，占7.61%，是第三大原因。三者之和共171例173只眼，占所有玻璃体积血患者的94.02%(173/184)。另外还有9例9只眼为渗出性老年黄斑变性(EAMD)，占4.89%;高血压视网膜病变2例 2只，占1.09%。在不考虑年龄因素的总体情况下，PDR与RVO为中老年玻璃体积血的两大发病原因，见表1。

2.2 中老年不同年龄段玻璃体积血原因的构成A组(45～60岁)97只眼中，PDR最常见，为55只眼占该组的56.70%;其次为RVO 34只眼占该组的35.05%;RH/RD 6只眼，占6.18%;另有1例渗EAMD和1例高血压性视网膜病变。而B组(≥60岁)87只眼中，最常见的发病原因RVO，共45只眼，占B组的51.72%;PDR 25只眼，占28.73%;RH/RD 8只眼，占9.19%;EAMD 8只眼，占9.19%;1例高血压性视网膜病变。A、B两组的主要发病原因构成存在统计学差异(χ2=17.589，P=0.001)(见表2)。A组最常见的发病原因为PDR;B组的最常见发病原因为RVO。在A组的97例中，糖尿病患者共58例，占59.79%;高血压患者40例，占41.24%;糖尿病合并高血压患者19例，占A组患者19.59%。在B组的85例中，糖尿病患者共33例，占38.82%;高血压患者35例，占41.18%;糖尿病合并高血压患者12例，占B组患者14.12%。

表1 非外伤性玻璃体积血患者病因构成

表2 两组不同年龄段玻璃体积血病因分布［眼数/只］

3 讨论

非外伤玻璃体积血是临床常见疾病，有一部分可以自行吸收，而另一部分却吸收缓慢或吸收过程中出现与之相关的并发症，需积极行玻璃体切割手术治疗。而在我科需行手术治疗的非外伤性玻璃体积血患者中，中老年人占很大比例。所以有针对性的对中老年人非外伤性玻璃体积血的病因分析就显得更加重要。正常的玻璃体内没有血管，玻璃体积血也并非独立的疾病，而是多种眼科疾病或全身疾病的继发性改变，病因复杂，出血主要来自视网膜或脉络膜血管或各种疾病导致的眼底新生血管。玻璃体积血发生后，严重影响屈光介质，无法看清眼底，故对于其病因的诊断也就比较困难。而不同病因导致的玻璃体积血的处理又有所不同。对于非外伤性玻璃体积血的病因的判断，我们常要根据对病史，症状，体征，全身疾病情况及对侧眼情况进行系统分析，以推测其发病原因，从而给予针对性治疗。非外伤性玻璃体积血的发病原因很多，在大量文献的研究中PDR、RVO、RH/RD、Eales病、EAMD是非外伤性玻璃体积血的常见病因，其他如视网膜大动脉瘤、视网膜血管瘤、Coats病、镰状细胞血红蛋白症等是一些比较少见的治病原因［1-4］。

3.1 中老年病因总体讨论 在本研究的全部182例患者184只眼中，非外伤性玻璃体积血发生的最主要原因为PDR;第二位为RVO，RH/RD是第三大原因。中老年非外伤性玻璃体积血患者中PDR、RVO、RH或RD为主要原因，这与多数国内外多数研究结果相同［1-5］。虽然多项研究对于主要发病原因基本相同，但对于中老年人非外伤性玻璃体首发原因各研究结果有所不同。杜新华等［3］研究表明，中老年人玻璃体积血的首发原因为PDR，其次为RH/RD，第三位是 RVO。任增金等［4］对2005年1月—2011年12月行玻璃体切割手术治疗的非外伤性严重1 107例1 202只眼的非外伤性玻璃体积血患者进行研究。并按收治时间对患者进行分组，2005年1月—2008年12月为A组，2009年1月—2011年12月为B组。结果显示A组玻璃体积血的首要病因是RVO，而B组的首要病因为PDR，其分析其原因，可能与近年糖尿病发病率增高有关;而RVO构成比的下降则可能与近年来眼底激光治疗的广泛应用有关。本研究对象为2009年1月—2013年6月，与任增金等［4］的B组时间段相同，且研究结果同样显示中老年人的发病的首要病因为PDR。因此对于中老年非外伤性玻璃体积血的主要发病原因以PDR、RVO最为常见，而对于首发原因可能由于纳入条件、病例数量、医院条件、地区差异、病例收集时间等原因导致结果不尽相同。

3.2 对于不同年龄段病因的讨论 在本研究中，为了更为准确的研究玻璃体积血的发病原因，我们将中年及老年病人进行分组对照研究，根据结果显示，A组患者PDR为非外伤性玻璃体积血的首要原因，第二位为RVO;而B组患者中最常见的发病原因为RVO，其次为PDR;此结果与中老年总体的结果有所不同。任增金等［4］对1 107例1 202只眼的非外伤性玻璃体积血患者进行研究显示，2005年1月—2008年12月的病例中，中年患者的首发病因为PDR(38.93%)，第二位为RVO(30.53%)，而老年患者的首发病因为RVO(46.43%)，第二位为PDR(13.75%);2009年1月—2011年12月的病例中，中年患者的首发病因为PDR(54.10%)，第二位为RH/RD(19.78%)，老年患者的首发病因也为PDR(35.31%)，第二位为RVO(23.15%)。对于中年人玻璃体积血患者的首发病因与本研究相同，都为PDR。对于老年患者的首发原因，在2005年1月—2008年12月的病例研究中与本研究相同均为RVO，但对于2009年1月—2011年12月的病例研究却是PDR位首发病因。易湘龙等［5］对193例玻璃体积血患者进行的病因研究也对年龄段进行了分别讨论，显示中年组及老年组非外伤性玻璃体积血的首要原因均为PDR。之所以结果出现差异，这与各地的经济情况，住院病人情况，病例数及今年来糖尿病的发病率增加等因素有关。本研究反映的中年组PDR的高发率对于临床的诊断和治疗，以及预防工作都有着警示性的指导意义，尤其是在糖尿病病人日趋年轻化的趋势下，对于糖尿病病人眼底的定期筛查显得尤为重要。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症，已成为主要致盲病因之一。近年来，随着糖尿病患者人数的上升，糖尿病视网膜病变的发生率和致盲率也在逐年增加。国际糖尿病联盟的糖尿病地图数据显示，2010年糖尿病患者人数达到2.85亿，约占全世界成人的7%［6］。DR的基本病理改变包括:周细胞选择性的丢失，基底膜增厚，微血管瘤的形成，内皮细胞增生，新生血管形成，其中周细胞选择性的丢失是最早的病理改变［7］。DR分为非增殖型和增殖型，其中PDR病变至少有部分向内延伸超过内界膜，新生血管出现是其主要标志，PDR以视网膜新生血管形成及纤维化为特征，血管易破裂致视网膜前和玻璃体出血，血凝块机化后纤维组织牵拉视网膜脱离［8］。在本研究中，PDR是中年组玻璃体积血的首发原因，而PDR导致的玻璃体积血，多伴有新生血管，增殖膜牵拉视网膜和黄斑，严重的可造成黄斑水肿和视网膜脱离，玻璃体切割术后效果相对其他原因造成的玻璃体积血效果更差［9］。本研究中由PDR引起的玻璃体积血多发生在中年人群中，这也说明PDR不但发生率在增加，而且更加的趋于年轻化。这可能与糖尿病发病的年轻化及年轻人对糖尿病的早期干预欠缺重视有关。另外糖尿病开始早期可能还没有任何症状，而对于无任何症状的2型患者可能较有症状的患者有更高的血糖水平和更明显的胰岛素抵抗［10］，因此对于DR患者，尤其是中青年患者，我们应该早发现，早干预，严格进行眼底定期筛查，尽可能的减缓或阻止其向增殖期发展。

本研究中，老年组非外伤性玻璃体积血的首发原因是RVO，之所以出现这种结果，这与很多因素有关。RVO是一组病因复杂，临床表现多样的视网膜血管病，是继糖尿病视网膜病变之后引起视力显著下降的第二大视网膜血管病变。RVO导致玻璃体积血有两种机制:一种是RVO出血量多，从而突破内界膜进入玻璃体，其玻璃体积血发生时间与RVO发生时间一致;另一种是RVO发生一段时间后，视盘及视网膜新生血管破裂和出血进入玻璃体，其玻璃体的积血迟发于 RVO的发生时间［11］。在本组研究中，老年组中玻璃体积血发生的首要原因是RVO。这可能与老年人相对于中年人具有更多发生RVO的危险因素有关，另外也可能由于地区及经济发展情况，对首发RVO后的就诊及激光应用没有中年人多，使得视盘及视网膜新生血管发生机会增加，从而破裂和出血进入玻璃体。笔者认为后者是老年人相对于中年人RVO发生玻璃体积血多的最主要原因。时倩倩等［12］对166例非外伤性玻璃体积血病因回顾性分析显示，25例RVO导致的玻璃体积血均迟发于RVO发生时间，且大多数未及时行视网膜激光光凝，这说明视盘和视网膜新生血管破裂和出血是绝大多数RVO导致玻璃体大量积血的根本原因，从而也为这一结论提供了一定的证据。当然，要更好的证明这一结论，还需要大量病例的对照研究，考虑我国经济发展不平衡，所以不同地域的多中心的对照研究就显得更加重要。

总体来说，非外伤性玻璃体积血的发病原因种类较多，但对于中老年人我们首先应考虑PDR或RVO，另外还有 RH/RD不能忽略，另外，无论是PDR还是RVO导致的玻璃体积血，与全身的原发疾病密切相关，特别是糖尿病及高血压。在A组和B组的统计中，患高血压及糖尿病的患者比例都很高。因此我们应根据全身情况，对侧眼情况，对病因诊断先予以大致的判断，这对疾病的治疗有着重要的意义。本研究中重点分别探讨了中年人群和老年人群非外伤性玻璃体积血的首发原因，其中中年人群的首发原因是PDR，老年人群的首发原因是RVO。但对于这一结论，考虑到有地区因素，病人数量，以及部分病人玻璃体积血自行吸收无法收纳等因素，这一结论是否准确还需要更大量病例数，多中心的对照研究。

［1］ 于文贞，陈 欢，赵 敏，等.非外伤非糖尿病视网膜病变性玻璃体积血病因分析及手术疗效［J］.中国实用眼科杂志，2011，29(3):262-266.

［2］ Sharma R，Joshi SN，Shrestha JK.Etiology of vitreous hemorrhage in a tertiary eye care center in Nepa［J］.Nepal J Ophthalmol，2010，2(2):121-126.

［3］ 杜新华，吴 强，宋蓓雯，等.非外伤性玻璃体积血的发病原因及疗效分析［J］.眼科新进展，2013，33(1):44-47.

［4］ 任增金，毕秀增，宋宗明，等.非外伤性严重玻璃体积血主要病因回顾性分析［J］.中华眼底病杂志，2013，29(1):45-47.

［5］ 易湘龙.玻璃体积血193例病因分析［J］.国际眼科杂志，2010，10(8):1509-1512.

［6］ Unwin N，Gan D，Whiting D.The IDF Diabetes Atlas:Providing evidence，raising awareness and promoting action［J］.Diabetes Res Clin Pract，2010，87(1):2-3.

［7］ Tarr JM，Kaul K，Wolanaka K，et al.Retinopaty in diabetes［J］.Adv Exp Med Biol，2012，771:88-106.

［8］ 赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:205-206.

［9］ 高明敏，郑燕林，张 玲，等.玻璃体切割手术治疗不同类型玻璃体积血的临床研究［J］.国际眼科杂志，2012，12(7):1340-1342.

［10］岳晓云，胡多亚，邓大同，等.有无临床症状的2型糖尿病患者胰岛功能的相关分析［J］.安徽医药，2012，16(11):1636-1637.

［11］惠延年，王 琳，冯学峰.玻璃体手术和眼内光凝治疗伴玻璃体积血和新生血管膜的视网膜静脉阻塞［J］.中华眼底病杂志，1998，14(1):3-6.

［12］时倩倩，高延庆，孙广莉.非外伤性玻璃体积血的临床分析［J］.中国实用医刊，2012，39(11):50-51.