预见性护理干预在甲状腺手术的应用效果及多因素分析

李 睿，吴志英，黄 杰，王理瑛

（新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，乌鲁木齐 830054）

甲状腺手术是普外科常见手术，该手术目前已认为是较为安全的手术方式，但同时由于颈部结构复杂，术后容易出现并发症是其存在的主要缺点[1]，从而导致患者容易出现焦虑情绪、满意度较差、住院天数较长等现象。预见性护理，是近些年来研究较多的一种护理干预措施，通过对患者及家属进行相关知识的教育，使其在术前术后对自身护理等得到较好的注意，从而达到降低并发症发生率以及提高依从性、治疗效果等目的。本研究对126例行甲状腺手术患者进行预见性护理，对预防性护理后患者的满意度、合作程度、焦虑状态、并发症发生情况及住院天数进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象随机抽取2012年6月－2013年6月在新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科行甲状腺手术治疗的126例患者，年龄21～56岁，平均（39.12±12.23）岁；男性79例，女性47例；汉族81例，少数民族45例；甲状腺良性肿瘤摘除术39例，结节性甲状腺肿52例，甲状腺功能亢进症22例，甲状腺癌13例。既往无精神病史及认知障碍，半年内亦未发生重大生活事件。将126例患者随机分为对照组（52例）和试验组（74例），两组患者年龄、性别、族别、文化程度、婚姻状况、职业比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 对照组 对照组患者住院期间进行一般护理及常规护理健康教育。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上进行术前预见性护理干预，由受过专门培训的责任护士采用一对一的方式进行，每日1次，每次15～20min，从入院开始到术后3d，具体内容如下：（1）认知方面：责任护士针对甲状腺疾病的基本概念、主要治疗手段、手术相关知识（目的、术前术后注意事项等）、疾病预后等进行细心讲解。术前请手术室护士进行术前访视，向患者介绍手术室基本情况、手术步骤及麻醉方式，并示范有关手术体位及配合的训练。（2）行为方面：向患者解释体位训练的作用、方法、可能出现的不适及预防措施。从入院开始至择期手术前，指导患者开始体位训练。取仰卧位，双腿伸直，后颈及双肩部垫10～20cm的长枕，头向后仰，下颌角与耳垂的连线与地面垂直，双臂放在身体两侧，2次/d，每次静卧时间由0.5h逐渐延长至2h。嘱餐后1h内不要进行训练，并每天进行检查指导，循序渐进地进行训练。进入手术室，给予患者细心的安慰体贴，缓解其紧张情绪。保持上身抬高15～30°，以预防术后头颈部不适。患者肩部上缘与斜背垫上缘平齐，垫好后头部自然下垂，以刚触接到手术台为佳；颈垫不要太高，起到支撑保护颈部的作用即可；头垫用U型垫枕，稳住头部。为减轻手术体位造成椎前肌肉、韧带过伸而椎后肌肉和韧带处于受挤压的状态，应将患者头部复位。在消毒、铺巾、等待快速病理期间及关闭手术窗口的后期，注意抬高头部与肩保持同一水平，缩短颈仰卧位时间，预防并发症发生。术后协助患者取舒适的低枕平卧位，6h后血压平稳取半坐卧位。妥善固定颈部引流管，防止牵拉引起的疼痛不适。详细演示术后康复锻炼方法，鼓励患者精神放松，自觉进行锻炼。指导术后起身的技巧，起身时先侧身、头向下、两手撑住床缘起身，以减轻患者的疼痛不适。（3）心理方面：应建立良好的护患关系，责任护士加强与患者的沟通并评估患者的心理状态，发现问题及时处理，及时向患者讲解心理状态对手术及术后恢复的影响。向患者讲解甲状腺手术具有手术效果好、恢复较快、并发症较少等优势。可以请已手术治疗的患者现身说教，消除患者对手术的恐惧感，增强其对手术的信心，积极配合术前准备和术后护理。

1.3干预效果评定

1.3.1 出院前的满意度、合作程度及住院天数 患者满意度由患者在出院前，由责任护士发放简易满意度调查表；合作程度由主管医生及主管护士进行评价；住院天数以病历记载的天数。

1.3.2 焦虑水平 本研究使用的状态焦虑问卷是一个成熟的自评量表（以下简称SAI），用来描述和评价某一特定时段或情景的恐俱、忧虑等情绪。该量表共有20个条目，采用Liter评分法，对每个条目的回答有“完全没有、有些、中等程度、非常明显”4个级别，分别赋于1、2、3、4分，总分20～80分，得分越低提示焦虑状态越轻、患者心理状态越好。该量表已在我国使用多年，具有良好的信度和效度。研究者在遵守知情同意及保密的原则下在患者出院前12～24h进行问卷调查。研究者现场指导患者填写问卷，并及时检查问卷完整性，少数民族患者可配备翻译人员。此次共发放问卷140份，有效回收126份，有效回收率为97.0%。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 20.0软件进行录入和分析，组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，多因素分析采用多元线性逐步回归分析法，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1两组患者出院前满意度、合作程度比较试验组患者的满意率及合作程度明显高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1、2。

表1 两组患者出院前满意度比较/例

表2 两组患者合作程度比较/例

2.2两组患者并发症发生率和住院天数比较试验组并发症发生率低于对照组，住院天数均少于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率和住院天数比较

2.3两组患者SAI评分比较及与我国常模比较试验组SAI得分低于对照组（P＜0.05）；试验组和我国常模比较差异无统计学意义 （P＞0.05），对照组SAI得分高于我国常模，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者SAI评分比较（分，±s）

表4 两组患者SAI评分比较（分，±s）

试验组（n＝76） 对照组（n＝84） t值 P值SAI得分 41.36±3.22 48.98±4.216.312 0.016我国常模 39.31±8.66 39.31±8.66 t值 2.001 8.120 P值0.061 0.003

2.4影响预见性护理干预效果的多因素分析将表1～4数据进行综合并变量转化（转换为二分类变量），将两组患者一般情况作为自变量进行Logistic回归分析，α入为0.05，α出为0.10，结果显示患者文化程度、民族、报销方式和婚姻状况是影响预见性护理干预效果的独立因素，见表5、6。

表5 自变量赋值情况

表6 影响预见性护理干预效果的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1预见性护理对患者出院前满意度以及患者合作程度的影响本研究结果显示，试验组满意度以及患者合作程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示使用预见护理干预可以提高患者的依从性及出院前的满意度。梁红霞等[3]的研究显示，预见性的护理健康教育方式相对于常规的护理教育方式，可以提高患者的配合度、依从性及满意度。这是由于预见性的护理干预可以拉近护患关系，并且可以通过提前向患者告知手术全过程，提高了患者对自我的认知，使患者以良好的心理状态配合手术；术后及时与患者沟通交流，消除其顾虑，使患者以积极的心态恢复健康[4]。

3.2预见性护理对患者并发症发生率和住院天数的影响本研究结果显示，试验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示预见性护理方式不仅可以提高患者的治疗效果，而且可以间接提高经济效率。并发症的发生不仅增加了患者的病痛，而且增加了附加的经济负担。本研究认为，预见性护理降低并发症的原因是：（1）由于颈部的手术时间较长，在术前对患者介绍手术体位并进行择期体位训练；（2）提前进行护理健康教育，可以保证患者明确术中、术后的注意事项，自觉主动地预防并发症发生；（3）患者术后循序渐进进行颈部肌肉训练，减轻不适，可以尽快恢复健康。大量研究显示预见性护理干预可以减少住院天数[5－7]。本研究结果还显示，使用预见性护理健康教育模式可以明显减少患者的住院天数，提示预见性护理健康教育模式相对于常规的健康教育模式，有助于加快患者术后恢复，具有较好的社会和经济效益，应在临床加以推广应用。

3.3预见性护理对患者焦虑状态的影响本研究显示，试验组SAI得分明显低于对照组 （P＜0.01），对照组SAI得分高于我国常模 （P＜0.05）、而试验组接近常模（P＞0.05），提示预见性护理干预措施确实可以有效地缓解患者的焦虑情绪。甲状腺术后患者由于并发症发生率较高、主观症状较重，会产生较为严重的焦虑情绪。焦虑等负性情绪会引起体内儿茶酚胺含量增高，从而使患者产生血压升高、心率加快等应激反应，这些应激反应对患者术后恢复有很大的消极影响，亦会增加术后并发症的发生率。护理人员对患者进行了系统的预先认知行为干预，使患者了解了术后的相关护理知识、懂得术后如何进行康复锻炼，还利用多种途径增加患者对术后恢复的信心，这些手段均可以很好地缓解患者的焦虑情绪。

3.4影响预见性护理干预效果的多因素分析本研究显示，影响预见性护理干预实施效果的独立因素有文化程度、民族、报销方式和婚姻状况，对文化程度高、汉族、公费医疗及已婚患者的干预效果较好。文化程度的高低是影响患者理解能力的一个重要原因，文化程度较高的患者能够更好地理解医学相关知识和护理方面的内容，从而有利于形成良好的认知，能够更好地配合医疗行为和护理。一般情况，文化程度较低的患者主动接触获得医学知识的能力偏低，这可能源于文化程度偏低的患者学习能力和态度较差，对疾病了解程度及合作度都较低的原因。自费患者会因为沉重的经济压力而产生焦虑等情绪、满意度下降等，从而影响干预效果。Kim等[8]研究发现，社会支持水平的高低严重影响患者应对策略的选择，在临床护理过程中，为达到最佳的护理效果，应当考虑患者实际的经济困难并采取合适的解决办法，这样才能实质性地提高干预效果。少数民族患者一方面对汉语言理解能力较差而影响了干预效果，因为目前的宣传册等都是汉语版本；其次可能由于少数民族患者受宗教影响对疾病的产生和预后会过多用宗教来解释，从而淡化了干预效果。独居的患者相比已婚患者所获得的关怀较少，情绪较为低落，对干预理解消化能力都较弱。有研究显示，患者配偶能够及时适应角色、调整心态、给病人以充分的支持并积极地承担照护任务，对患者的预后有着极其重要的作用[9]。

甲状腺手术虽是一般性常见手术，但是存在并发症，如果护理措施不到位，很可能引发严重的后果[1]。有效的预见性护理不仅可以提高患者满意度和合作程度，缓解患者焦虑情绪，还可以减少并发症的发生和缩短住院时间。护理人员在进行预先护理干预时应注意加强对文化程度较低的、独居的、自费的及少数民族患者的干预措施，以有效地提高干预效果。

[1]吴亚军，陈彩娟.甲状腺手术患者预见性护理的应用[J].山东医药，2008，48（9）：156－157.

[2]梁敏和.实施预见性沟通提高护理服务满意度[J].中国卫生产业，2011，8（13）：46.

[3]梁红霞，时红.老年糖尿病患者健康教育和预见性护理干预的体会[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：41－42.

[4]黄洁婷.甲状腺手术存在的危险性因素分析及预见性护理干预[J].当代护士：学术版，2011，18（10）：37－38.

[5]王若乔.恶性梗阻性黄疸患者围手术期常见并发症评分系统的研发及预见性护理方案研究[D].上海：第二军医大学临床医学（护理学），2009：116.

[6]韩廷霞.预见性护理程序在腹腔镜胆囊切除术后中的应用[J].当代护士：学术版，2012，19（3）：30－32.

[7]俞小花，吕莉.预见性护理在骨科急症救治中的应用分析[J].吉林医学，2013，34（13）：2539－2540.

[8]Kim J，Han J Y，Shaw B，et al.The roles of social support and coping strategies in predicting breast cancer patients＇emotional well－being：testing mediation and moderation models[J].J Health Psychol，2010，15（4）：543－552.

[9]Alliance FC.Caregiver assessment：Principles，guidelines and strategies for change，Report from national consensus development confererence[M].San Francisco（CA）：Family Caregiver Alliance，2006：798.