超声技术在神经外科手术中的初步应用

王颖 丁勇 钱忠心 康慧莉 江怡

1.上海市浦东新区浦南医院超声科，上海 200125；2.上海市浦东新区浦南医院脑科，上海 200125

目前超声检查在体部脏器病变诊疗中的应用十分广泛，但其不易穿透颅骨而在颅脑疾病中的应用受到限制。随着术中颅骨去除的发展，超声凭借其无损伤，并能提供实时图像的优点，再次引起人们的重视。本研究对2010年1月—2012年9月本院35例颅内病变患者进行了超声术中定位和切除范围的判断，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

35例患者中，男性20例、女性15例；年龄20～74岁，平均48岁。其中胶质瘤 11例，转移瘤、脑脓肿、脑出血各5例，炎性肉芽肿9例。

1.2 仪器和参数

采用PHILIPS公司iU-22彩超仪，4～8 MHz腔内探头和1～5 MHz凸阵探头，可探测深径2～20 cm。

1.3 检查方法

17例患者常规手术开颅，术中超声探头贴附于硬膜表面，显示脑实质内病灶的位置、大小、形态及距皮质的深度。根据避开功能区、距病灶最近的原则，切开皮质进入病灶，逐步切除。病灶切除后，术中复查超声了解切除程度及周围脑组织情况。13例患者行病灶穿刺抽吸术，其中5例系术后感染、脑脓肿形成，局部颅骨已缺如，直接采用经头皮超声引导下穿刺手术；另5例为高血压脑出血，颅骨环钻钻孔后，在超声引导下行血肿穿刺抽吸。

2 结果

2.1 临床结果

11例胶质瘤患者中，7例镜下全切除（4例为囊性、3例为实质性），4例镜下次全切除（位于功能区，最大径＞5 cm）。术后病理证实1例Ⅰ级胶质瘤、3例Ⅱ级胶质瘤、6例Ⅲ级胶质瘤、1例Ⅳ级胶质瘤。5例转移瘤镜下全切除，术后病理证实均为肺癌脑转移。5例脑脓肿穿刺引流后病灶显著缩小，3周后CT复查完全吸收。9例炎性肉芽肿镜下全切除。5例脑出血患者中，3例开颅血肿清除彻底；另2例行超声引导下穿刺碎吸外引流手术，血肿大部分清除（＞75%）。

2.2 不同性质病灶的超声图像表现

不同性质病灶的超声图像表现各异。实质性占位者表现为圆形、类圆形或不规则强回声团块。囊性病变者表现为无回声或低回声区，回声区是否均匀取决于囊液的性质。Ⅰ级、Ⅱ级胶质瘤病理上分化好，瘤细胞形态较一致，两者超声图像表现相似，多边界清晰，形态较规则，内部呈均质的高回声（图1）。Ⅲ级、Ⅳ级胶质瘤病理上瘤细胞密集，核异型明显，瘤体常发生出血坏死，Ⅳ级较Ⅲ级胶质瘤更明显。两者超声图像表现亦相似，主要为边界欠清晰，形态不规则，内部回声不均匀，可伴有部分液化（图2、3）。本组病例中，5例转移瘤均为肺癌脑转移，在声像图上均表现为瘤体边界清晰，内部回声呈不均匀的高回声，可出现囊变，并在囊壁上发现强回声的肿瘤结节（图4）。脑脓肿均表现为边界清晰，囊壁呈厚薄不均的强回声，囊内呈密集点状回声（图5、6）。脑内血肿常表现为占位性高回声团块，边界清晰，内部可出现液化，边缘机化，呈囊样改变（图7、8）。

3 讨论

在神经外科手术中如何最大限度切除病灶，同时又能最大限度保护脑组织，一直是关注焦点，如何准确定位病灶成为关键。目前影像学引导的神经导航技术包括有框架立体定向、无框架神经导航系统、术中CT 或MRI 系统及术中超声定位技术[1]。其中超声定位技术由于能在术中实时、动态地反映病灶大小、形态、质地，且无辐射、无创伤、操作便捷、可重复等特点，而在众多定位技术中凸现优势。A型超声于20世纪50年代起逐渐用于颅脑疾病诊断，80年代二维灰阶超声开始应用于颅脑疾病的治疗[2]。虽然超声波不易穿透颅骨，但当手术中形成骨窗后便可清晰显示颅内病变大小、形态及毗邻组织结构，已成为神经外科手术中实时病灶定位的有效方法[3-4]。通常术前手术切口与骨窗设计、肿瘤位置判断等可依赖术前影像资料如CT、MRI进行确定。有关术中实时了解病灶情况，导航系统有较好的帮助，但存在病灶漂移的问题。最理想的方法是依靠术中CT或MRI检查，但费用昂贵，大部分医疗单位无法开展。因此，对一些与周围脑组织密度差异较明显的深部病灶，利用超声技术进行术中病灶动态情况判断，简便易行，具有较好的普及应用价值。在手术治疗颅内常见恶性肿瘤如胶质瘤的过程中，Gerganov等[5]通过对术中超声与术前MRI对比，发现术中超声能清晰并准确显示肿瘤边界及体积。张忠等[6]的研究也证实，术中超声对胶质瘤，尤其是低级别胶质瘤有良好的显示作用。

将本院2006—2009年未行术中超声引导的共38例各类颅脑手术患者的术前、术后CT及MRI进行对照。其中完全切除病灶25例，全切除率65.8%。本组35例中手术完全切除31例，4例因考虑位于功能区而行次全切除，全切除率达88.6%，明显高于未行术中超声引导的手术。通过不断实践，总结了在颅脑手术中行超声实时引导定位的优势：①操作简便、实时、无创；②能准确定位，指导术者避开重要结构和功能区，并清晰分辨肿瘤血供及周边血管、脑室情况，减少对肿瘤周边重要组织结构的损伤，缩短手术时间；③可及时判断病灶切除情况，降低残余病灶存留的发生率；④提高手术的精确性和全切除率。

由于超声图像质量受诸多因素如血流、空气、仪器等的干扰[7]，同时病灶距骨窗的距离也对图像质量有影响[8]，因此术前依据CT及MRI对病灶位置的初步判断有利于正确选择不同类型探头，从而在术中最大限度地清晰显示病灶。同时，操作医师只有熟练掌握各种切面的断层解剖[9]，才能增强对颅脑手术中超声图像的认识，从而有助于提高手术的精确性和全切除率。

总之，颅脑手术中超声应用[10-11]能给术者提供病灶术中实时图像，既解决了影像学导航技术产生的图像漂移问题，又能显示病灶清除后的情况，提高手术全切除率。随着超声技术和设备的不断提高，超声在神经外科手术中的应用前景将更广泛。

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