出院病历延迟归档的原因与改进

于梅芳 邹享珍 姚 坤

完整规范的病案资料客观真实地记录了患者当次诊疗的全过程，首页的各项信息更是统计报表和相关财务报表的数据来源，随着社会的发展、医学的进步及人们法律意识增强和当下紧张严峻的医患关系，病案的备忘、备考、守信和凭证功能日趋被医、教、研、公、检、法及保险等多部门人员重视［1］，同时对病案管理、病案质量也提出了更高的要求，而病案的及时归档也尤为重要。笔者就近年来，我院在管理病案及时归档方面所采取的措施及取得的成效进行回顾总结。我院年出院病案16 000份左右，2010年开始逐步使用电子病历，2013年使用完整电子病历系统打印出院病历。

1 出院病案及时归档的必要性

1.1 医院管理的要求

《广东省病历书写规范》(以下简称“规范”)病案科的技术及质量要求，对出院病历集中统一管理，出院病历72 小时回收率 100%［2］。

1.2 统计、财务报表对相关数据的需求

各级卫生行政部门对所辖单位报表上报的时间都有严格的期限规定，而病案首页的的各项信息是很多报表的数据源［3］。

1.3 其他相关终末质控工作需要

病案质量终末控制、物价收费核查、抗生素合理应用情况、院感等医院管理所需的相关检查，都需要及时提供出院病案备查。

1.4 出院病案拖欠容易引发医疗纠纷

医疗是个高危市场，而病案记录的本身是具有法律意义的文件［4］。如果临床医生平时工作中能严格遵守规范要求，及时确保病历各项记录的客观、真实、准确、完整、规范，等患者出院时稍加完善就完全可以保证病案及时归档。当下医患关系日益紧张，医闹愈演愈烈愈“专业”，如果等到出院后(特别是住院时间较长患者的病历)再来补写“回忆录”，病案资料肯定不全面、不详实、不准确，还可能造成病历丢失，如果碰上医疗纠纷患方提出立即封存病历，将会让医方陷入举证不足的被动局面。

2 出院病案归档不及时的原因

2.1 医生输入不及时。由于我院属基层医院，又地处珠三角，外来务工流动人口量大，临床医生业务量大，工作琐碎忙碌，加上少数医护人员法制观念淡薄，认为病历书写应该给日常临床诊疗工作让路，再者由于人手不够，医护人员长班之后偶有轮流的小长假，或者外出学习，如果之前准备不充分，势必会影响病历的产出，另外，有些记录在等待检查报告的期限内被搁置，导致归档延后。

2.2 各级人员签名滞后影响到出院病案的归档。科主任或质控医生等除了自身的临床工作之外，都不同程度地肩负着坐看门诊、院内大会诊等事务，偶有出差学习、休假等事由，如果时间较长，又无人替代把关签名，肯定会影响病案归档的速度。另外，科室管理人员对收费审核、出院病历整理签字没有常态化，习惯聚积成堆后再进行也是导致拖欠的原因。

2.3 奖惩机制未落到实处。

2.4 系统原因。由于全院启用电子病历系统，需要不小的投入资金，管理者从经济角度考虑，临床科室硬件配置不够充裕，电脑、打印机需要共享，系统功能不成熟，医生操作不熟练，也是原因之一。

2.5 死亡病历科室讨论不及时。科室管理定期进行死亡讨论，特别是恰逢节假日前后科室人员轮休，难以集齐人员进行讨论，从而影响病历回收归档。

3 措施

3.1 加强法律意识

医务股定期组织全院学习《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》，强化全体责任意识和风险意识。

3.2 建立健全病案管理制度

切实可行的制度是实行有效管理的前提，实施中保证公正公开，奖罚分明。我院遵照规范P69出院病历72小时回收率100%，死亡病历必须7天归档，如遇月底则为4天必须完成讨论后归档，遇节假日在不影响报表产出上报的前提下酌情考虑后延，拖欠按30元/天惩罚，与科室管理绩效考核挂钩，并报当月质控通报，年终表彰设专项奖励病历书写质量优秀及归档及时的个人和科室。

3.3 主动沟通协调

临床医疗工作紧张琐碎，临床医务人员身心负担繁重，有时出院病历拖欠属于疏忽遗忘，而非主观意愿所为，所以作为病案管理人员应做好沟通提醒，变一味的等待被动回收为主动服务，与临床科室做好病案交接登记，掌握各科病案回收的及时动态，定期(每旬)以书面形式、OA等方式，告知相应科室病历归档情况(应归档、已归档份数)、拖欠情况(病案号及已拖欠天数、主管医生)，对拖欠严重的个人及科室，采用电话强调告知当事人及科室负责人，既保证公正透明，又能警示提醒，从而督促临床医生及时完成病历资料，配合病案如期归档。

3.4 封存病历明确示踪

原则上封存病历应为复印件，但暴力医闹时会让有法也难依，如运行病历因医疗纠纷被要求当即封存，主管医生第一时间将病案首页特别是诊断尽量填写完整，待患者离院时仍未解封，应完善其他信息后，将首页及未封存资料及时回收到病案室，以免一时不解封，影响病案录入工作，病案人员录入首页信息后，在病案封袋上注明“已封存”字样，并归位上架，以备日后查找时知道去向，对于已归档病历要求封存原件的，在此空的病案封袋或复印件病案封袋上，注明“已封存”字样。

3.5 临床医生休长假前须完成分管的出院病历

科室各级把关签字人员如果休假外出，指定相应资质人员代理把关签字，做到环环相扣，各尽其责，以免影响归档速度。

3.6 医院领导提供充足的人、财、物支持

足够的硬件投入，方便快捷使用的软件系统，可以让临床医生的效率事半功倍。逐步保障人手一台电脑、足够的打印设备，系统工程师多倾听临床医生的建议，多从人性化的角度考虑，以方便操作、提高工作效率和病历质量为原则。

4 结果

采取多项措施前，我院出院病历基本是当月底或下月初“爆发式”产出，加上刚启用新的电子病案系统，临床医生对系统操作不熟悉，硬件配置不充足等原因，让拖欠更加严重，于是，病案管理人员疲于赶活，怨声载道，工作被动，严重影响了病案管理的相关工作，质量难以保障，经院病案管理委员会讨论，实施多方面持续改进方法，加大质控力度，适时沟通督促，效果明显，见表1。可以看出，前几个月分阶段病历归档速度较前已逐步改善，下半年开始，各阶段归档速度明显提升，全院总的归档情况来看，有两个月次月3日归档完成100%，另四个月也接近100%，让病案的收集、整理、终末质控、编码、录入、归档、上架等工作能有条不紊地进行，保证了医院相关报表的及时产出上报，还可以为医院管理及时提供所需的出院病历备查。

表1 2013年1月～10月全院病历归档情况分段统计 (%)

5 小结

病案作为具有可保存、可利用价值的医疗卫生科技档案，其回收归档是病案管理中最基础的环节，只有及时回收病案才能确保整本病案的管理［5］。出院病历的及时回收归档，需要在医院领导的高度重视下，明晰病案管理制度，保障人、财、物的充足投入，需要临床医务人员强化法制观念及职业素养，在不断提升临床诊疗水平的同时，重视病历书写质量和归档速度，更需要病案管理人员有积极主动服务意识，多方位、多渠道加强病案管理水平，从而提升医院管理水平［6］。

［1］曾祥伦，黄 芬，麦小鸥.统计病案系统下的迟交病案管理系统开发应用［J］.现代医院，2012，12(8):141.

［2］周立宁.医院病案管理现状及展望［J］.现代医院管理，2012，10(4):26－27.

［3］翟 飞.病历归档及时性管理心得体会［J］.中国病案，2013，14(10):14－15.

［4］杨晨霞.关于提高病案质量管理的措施［J］.现代医药卫生，2006，22(23):92 －93.

［5］王小贞，黄其文.病案回收迟缓的调查分析［J］.中国病案，2010，11(3):8 －9.

［6］邹小颜.医疗模式转变对病案管理的影响［J］.现代医院，2012，12(2):122 －124.