实用急救技术在社区卫生服务中心培训推广的效果分析

任天成 毛 荣 王一镗 张郁青 吕纯业 刘 晨 马亚军 陶 琴

急救强调时效性，在早期抢救和转运这一阶段，急诊救治的正确实施与否直接决定了病人的预后。目前我国急诊界已建立起由院外急救、院内急诊和重症监护治疗三环一体的急诊医疗服务体系。社区卫生服务中心作为该体系的最前沿，发挥着维护人民生命健康安全的重要作用，而急救技术是社区医生技能的薄弱环节之一［1］。如何结合社区卫生服务中心的优势来推动急诊医疗体系的建设是目前急救医疗事业发展的重要课题。为此，本课题对社区医务人员进行急救知识、操作技能的培训、评估及考核。现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 培训对象

南京市江宁区社区卫生服务中心医护人员300名，年龄21～52岁，平均(30.28±8.94)岁，其中医生186名，护士114名;第一学历本科48人，大专92人，中专160人;职称副高级3人，中级68人，初级229人。

1.2 培训方法

1.2.1 培训准备 培训师资均为取得南京医科大学教师资格的急诊医学专业和其他各临床专业的主治及主治以上职称的临床医生。培训用具包括全自动电脑心肺复苏模拟人(型号为弘联医学仪器发展有限公司 GD/CPR200S、GD/CPR300S)，球囊面罩、喉镜及除颤仪。按用物∶学员=1∶10准备。止血带、三角巾等止血、包扎等按用物∶学员=2∶1准备。夹板、担架等按用物∶学员=1∶5准备。

1.2.2 培训内容 编写适合于社区医生使用的教材《社区医生实用急救技术》。急救理论包括心跳呼吸骤停、电击伤、溺水、中暑、农药中毒和创伤等的概念、快速评估、救护措施、抢救仪器的使用、常用急救药品的作用和应用等。急救技能操作包括心肺复苏、电除颤、成人气管插管、创伤急救4项(止血、包扎、固定和搬运)基本技术操作。

1.2.3 培训流程 由区卫生局下发文件，保证参训人员的数量和培训质量。培训时间48课时，理论与操作培训时间比为1∶2。采用理论授课－视频播放－操作练习－情景模拟的教学形式。急救理论以上大课的形式讲解。通过幻灯片、播放影像资料，配以各类照片、图表演示讲解。授课中详细讲解重点和难点，每次授课完毕留出时间让学员提问、答疑。操作练习每组10人，由1名辅导老师先示范操作，再指导学员训练。对于心肺复苏和创伤急救等关键技术，辅导老师做到一对一辅导，保证急救操作的规范化和标准化。针对现场急救中容易出现的错误，辅导老师随时及时纠错，直至操作准确无误。情景模拟，学员每组10人，以典型案例为基础，先复习急救要点和原则，再由学员在辅导老师指导下扮演病人和施救者角色，进行实践训练。

1.2.4 培训考核 分为培训前、培训后即刻和6个月后考核。理论和操作总计300分(理论考试100分，操作考试200分)，操作包括徒手成人单人心肺复苏法、电除颤、成人气管插管和创伤急救4项抽签选考1项，分值各50分。针对操作考核制定统一评分标准，其中理论考试≥60分为及格;操作考试，总分≥160分且单项成绩≥40分为及格。6个月后重复考核培训内容。

1.3 统计学处理

所有统计学处理均使用SPSS 13.0软件进行。计量数据以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用百分比统计，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

学员培训后即刻和培训后6个月的急救知识及技能操作成绩均优于培训前(p＜0.05)，培训后6个月的理论及单项考核成绩较培训后即刻略有下降，但差异无统计学意义(p＞0.05)。见表1。培训前、培训后即刻和培训后6个月总分及格率分别为5.3%、90.0%和87.0%。见表2。

3 讨论

社区卫生服务中心作为急诊医疗服务体系中的最前沿，承担着院前急救的重任。但社区医院总体急救水平不高，系统规范的急救技能培训仍是其薄弱环节，实用急救技术亟待普及和提升［2］。本课题从实际出发，针对院前急救特点、社区医护人员理论水平和医院配置的急救设备，旨在探索建立较完善的院前急救培训和考核体系，以提高社区医院急救医疗服务能力。

表1 学员培训前后急救知识和技能操作得分(±s，分)

表1 学员培训前后急救知识和技能操作得分(±s，分)

注:与培训前比较，1)p＜0.05;与培训后6个月比较，2)p＞0.05

项目 培训前 培训后即刻 培训后6个月理论 62.00 ±17.10 88.50 ±12.401)2)84.30 ±16.701)技能操作心肺复苏 32.13 ±6.14 48.75 ±6.321)2) 46.28 ±4.241)电除颤 38.68 ±8.40 49.03 ±5.241)2) 47.50 ±6.241)成人气管插管 21.72 ±6.18 48.77 ±8.121)2) 47.52 ±8.971)止血 41.13 ±5.24 48.81 ±6.201)2) 48.80 ±7.141)包扎 40.11 ±8.92 48.89 ±6.141)2) 47.20 ±8.421)固定 40.20 ±7.31 49.15 ±3.401)2) 48.52 ±6.111)搬运 37.16 ±4.35 48.56 ±7.691)2) 47.57 ±7.251)技能总平均分 132.54 ±7.38 194.15 ±3.461) 181.50 ±8.421)总平均分 193.28 ±13.42 281.07 ±10.221) 266.93 ±14.321)

表2 学员培训前后急救知识和操作考核及格人数与所占比例 (n，%)

本次学员培训前的考核总成绩及格率只有5.3%。而恰恰是早期急救技术的准确实施对提高抢救成功率和降低伤残率至关重要。例如，对心跳骤停，特别强调“黄金时间4分钟”，医务人员能否及时、有效实施高质量的CPR、电除颤等急救措施是抢救成败的关键，对创伤的抢救也有“白金1小时”的概念［3］。为此，本课题把熟练掌握包括心肺复苏、电除颤、人工气道建立、呼吸机使用和外伤急救4项基本技术等急救技能作为培训的核心内容。采取以“理论学习、视频播放操作练习和情景模拟”三位一体的教学方法，让学员达到熟练掌握的目的。有研究数据表明［4－5］，电子模拟人应用于急救培训优于传统培训方式，而逼真的情景模拟练习使急救技能得到进一步巩固。本次培训中，突出“实用性”原则，既紧贴基层，又具有一定的理论深度，保证社区医护人员可实施、能实施。应用各种电子模拟器具，学员与用物比例合理，对心跳骤停、创伤急救等急危重症进行情景模拟，从而对提高培训效果发挥了较好作用，学员培训后的两次考核成绩均明显优于培训前。

上世纪90年代初，王一镗［6］即提出，发展我国急诊医学的重要方针之一为“三分提高，七分普及”、“三分业务，七分组织”，普及急诊医学的基本知识极为关键。江苏省镇江市急救中心创办市民急救培训学校，迄今已免费培训市民14 000余人次。苏州市、泰州市于2009年承担了江苏省批准的一项改善区县、乡镇和村的三级急诊医疗服务体系的项目，均收到良好效果［7］。本课题根据急诊专业特点，初步将各系统急症的诊治、急性中毒和心肺脑复苏等急救知识作为理论授课的重点，遵循科学、规范的原则，尽量拓宽急救知识面的普及，使培训学员达到“多能一专”的要求。本次培训前考核结果显示，大多数学员已对CPR、止血包扎等急救技术有所了解，但却存在不同程度的操作不规范和概念模糊等问题，而其有效性难以保证，且可能对患者存在潜在危害。本次培训后的考核成绩较为理想，显示其较好地掌握了相关急救技能。

有研究证实，培训后学员的急救技能有效保持力会随时间的推移而下降［8］。本资料也显示，学员的急救技能在培训后6个月有所下降，虽然单项考核下降不明显，但总平均分较培训后即刻考核下降显著。这可能与培训后其急救技能的强化不足有关。为此，本课题下一步将结合社区医院实际情况，参照住院医生规范化培训标准［9］，制定、建立起社区医务人员急救的复训与考核制度，并逐步加以完善，帮助已受训医护人员巩固、提高其急救水平。

本课题立足于“实用性”和“普及”原则，采取有别于传统培训的方式，理论授课与操作练习和情景模拟相结合，生动灵活，提高了社区医务人员的学习积极性，并取得了一定成效。但也要看到，急救技术的培训和推广将是一个长期坚持的过程，只有不断优化培训流程、加强急救师资队伍建设，并根据学员反馈的意见和建议持续改进培训方式，才能使社区医务人员更好地掌握相关知识和技能，提高其整体急救水平。

［1］姜 俭，刘励军，王建国，等.太仓市农村一级医院急诊室规范化建设现状调研［J］.中国急救复苏与灾难医学杂志，2012，7(6):521－543.

［2］王洪飞，殷桂霞，刘励军，等.苏州地区一级医院急救技术开展现状调研［J］.中国急救医学，2011，31(6):559 －562.

［3］PERKINS M D，KIMANI P K，BULLOCK I，et al.Improving the Efficiency of Advanced Life Support Training:A Randomized，Controlled Trial［J］.Ann Intern Med.2012;157(1):19 － 28.

［4］PERKINS G D，FULLERTON J N，DAVIS － GOMEZ N，et al.The effect of pre－course e－learning prior to advanced life support training:A randomised controlled trial［J］.Resuscitation，2010，81(7):877－881.

［5］张晓凡，林长春，张振新，等.模拟急救场景培训对心搏骤停院前复苏及其效果的影响［J］.中华急诊医学杂志，2010，19(12):1331－1333.

［6］王一镗.必须大力提高现场救护的水准［J］.中华急诊医学杂志，2008，17(4):341 －342.

［7］王一镗.再论发展我国急诊医学的重要方针之一:三分提高，七分普及［J］.中国急救医学，2010，30(2):97 －98.

［8］YANG C W，YEN Z S，MCGOWAN J E，et al.A systematic review of retention of adult advanced life support knowledge and skills in healthcare providers［J］.Resuscitation，2012，83(9):1055 －1060.

［9］王美堂，翟小英，梅 冰，等.住院医师规范化培训中急诊临床能力培训和考核方法的探索［J］.中国急救医学，2012，32(5):471－472.