小腿及足踝部创面的皮瓣修复

李连楚, 王 雄, 卢开锐

临床总结

小腿及足踝部创面的皮瓣修复

李连楚, 王 雄, 卢开锐

皮瓣修复； 小腿； 足踝； 软组织缺损

自2010年1月至2014年3月，笔者对小腿及足踝部创面缺损的136例患者，按其解剖学特征及对创面修复的目的与要求不同[1-2]，将其分为小腿中上段、小腿下段至足跟、前足3个部分进行归类分析，按“安全第一、就近不远、能简不繁”的原则[3]，选用局部转移肌(皮)瓣、带筋膜蒂皮瓣、带血管蒂皮瓣、游离穿支皮瓣4大类皮瓣进行修复治疗，效果满意。

1 临床资料

本组共136例患者。男性93例，女性43例；年龄2～86岁，平均37.1岁。损伤原因：机器损伤73例，交通事故52例，烧伤7例，骨髓炎2例，瘢痕2例。皮瓣面积3 cm×3 cm～15 cm×28 cm。

2 皮瓣选择

2.1 小腿中上段 局部转移肌(皮)瓣14例：内侧腓肠肌(皮)瓣6例，局部转移皮瓣8例；带筋膜蒂皮瓣8例：均为腓肠神经营养血管蒂皮瓣；带血管蒂皮瓣5例：胫后动脉穿支皮瓣4例，腓动脉穿支皮瓣1例；游离穿支皮瓣4例：均为游离股前外侧穿支皮瓣。

2.2 小腿下段至足跟 局部转移肌(皮)瓣8例：局部转移皮瓣7例，交腿腓肠肌(皮)瓣1例；带筋膜蒂皮瓣19例：腓肠神经营养血管蒂皮瓣10例，隐神经营养血管蒂皮瓣4例，小腿前外侧筋膜瓣5例；带血管蒂皮瓣29例：腓动脉皮瓣4例，胫后动脉皮瓣4例，足底内侧皮瓣3例，腓动脉穿支皮瓣8例，胫后动脉穿支皮瓣10例；游离穿支皮瓣15例：股前外侧穿支皮瓣8例，腓动脉穿支皮瓣3例，胫后动脉穿支皮瓣2例，胸脐动脉穿支皮瓣2例。

2.3 前足 局部转移肌(皮)瓣3例；腓肠神经营养血管皮瓣5例；带血管蒂皮瓣5例：腓血管皮瓣3例，足底内侧动脉逆行皮瓣2例；游离穿支皮瓣21例：股前外侧穿支皮瓣10例，腹股沟皮瓣3例，腓动脉穿支皮瓣3例，胫后动脉穿支皮瓣1例，胸脐动脉穿支皮瓣1例，足底内侧动脉皮瓣3例。

3 结果

本组共136例患者。皮瓣全部成活且伤口愈合127例；成活但伤口迁延不愈合2例，其中1例为胫骨骨髓炎，采用交腿腓肠肌(皮)瓣修复，术后肌(皮)瓣成活，但伤口经久不愈，最终截肢，另1例为胫骨上段骨折骨外露，以内侧腓肠肌(皮)瓣局部转移修复，因患者患有系统性红斑狼疮而长期使用激素，致使伤口及骨折长期无法愈合；部分坏死7例，经换药或植皮后伤口愈合。术后随访1～36个月。患肢外观和功能恢复情况：优79例，良43例，可12例，差2例，优良率为89.7%(参照陈氏下肢功能评定标准，优、良、可、差对应其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[4])。

4 典型病例

患者女性，28岁。左足被车轮辗伤3 h入院，左足背从踝前至趾蹼软组织缺损，2～5趾伸肌腱断裂，2～5跖骨粉碎性骨折，Ⅰ期予以清创、固定骨折后，一次性负压吸引装置封闭创面，7 d后行肌腱修复，超薄股前外侧穿支皮瓣修复创面，供区行美容缝合。术后皮瓣成活，2个月随访时，足部皮瓣外观良好，不臃肿，功能恢复；供区外观满意，瘢痕小(图1)。

5 讨论

5.1 小腿与足踝部创面的特点和治疗体会 小腿中上段：小腿中上段后侧肌肉丰富，需要皮瓣移植的情况很少，缺损创面主要为胫骨前侧的狭长区域，对于胫前不大的创面，小腿后侧的丰富组织为局部转移修复提供了便捷，腓肠肌内侧肌(皮)瓣转移修复操作简便，血运良好，风险低，可填充空腔。不足之处是蒂部臃肿，不能修复较大和较远创面[5-6]，需要注意的是由于隐神经从胫骨内侧经过，因此操作时应注意分离保留。胫后动脉穿支皮瓣在创面周边皮肤条件良好、有完好血管穿支的情况下，旋转修复胫前缺损方便[7]，但周边不一定有适合的穿支存在，术前可用多普勒先做探查；也可考虑采用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，但修复小腿中上小腿下段至足跟：此区域的主要特点是皮肤软组织薄，基本上是皮包骨头。此处的皮肤缺损，往往伴有深部的骨质、血管、神经、肌腱的损伤，故此区域的创面除了皮瓣修复，还要考虑深部组织的修复与重建，可Ⅰ期或Ⅱ期完成。此区域创面局部转移修复困难，但小腿上的带筋膜蒂或血管蒂皮瓣一般均可以覆盖到，可作为一个比较合适的选择；另外，此处血管解剖相对容易，对皮瓣游离移植提供了便利[10]。

图1 超薄股前外侧穿支皮瓣修复足背缺损前后对比 a.术前b.术前皮瓣设计 c.术中修薄皮瓣 d.术后2个月

段创面略显勉强[8]；对于小腿中上段广泛缺损且无法使用局部带蒂皮瓣修复的创面，还是应使用游离皮瓣修复[9]，但是此处若选择胫前动脉作为吻合血管，则血管显露比较困难。

前足：前足离小腿较远，因而小腿上的各种带蒂皮瓣修复困难，笔者认为不宜作为首选；局部转移皮瓣往往也比较困难。但此处的足背动脉解剖容易，游离皮瓣吻合方便,可优先考虑游离皮瓣移植[11]。因足部穿鞋的需要及足底对感觉的要求，可考虑将皮瓣修薄和携带神经[12]。

总之，相对而言，局部转移肌(皮)瓣最适合小腿中上段，带筋膜蒂皮瓣、带血管蒂皮瓣适合小腿下段至足跟，而游离皮瓣适合修复前足创面。

5.2 经验与教训 ①感染创面的皮瓣修复。本组中1例采用交腿腓肠肌(皮)瓣修复对侧的胫骨骨髓炎，清创、植骨、皮瓣Ⅰ期全部完成，但术后骨髓炎复发，经久不愈，最终截肢。本病例因患肢血管损伤严重，胫骨粉碎性骨折，考虑血管的条件和抗感染的需要，选择了对侧腓肠肌(皮)瓣。失败的原因归结为：a.清创、植骨、皮瓣全部Ⅰ期完成，如果清创后先肌(皮)瓣修复，Ⅱ期植骨应该会好很多；b.该肌(皮)瓣带的是肌皮蒂，长度牵强，部分创面只有皮瓣覆盖而无肌瓣覆盖，如果选择对侧胫后血管蒂桥接游离肌(皮)瓣会好很多；c.此创面位于胫骨下段，创伤严重、粉碎性骨折、血运不佳。②伴有全身特殊情况患者的皮瓣移植。本组中1例皮瓣术后伤口不愈合的病例为系统性红斑狼疮患者，服用糖皮质激素十余年，胫骨多段骨折，创面位于胫骨上段，骨折端外露。考虑患者患有免疫性疾病，同时长期服用激素[13]，于是选择了相对安全的内侧腓肠肌(皮)瓣局部转移覆盖创面，术后皮瓣成活，但伤口有一窦道经久不愈。术后2年随访，患肢伤口仍未完全愈合，X线片排除骨髓炎，但骨折仍未愈合。 笔者分析除患者全身疾病的原因外，尚考虑创面为胫前区骨质表面，并有胫骨多段骨折，致局部血运不佳；同时因骨折区做了同种异体骨植骨也增加了排异反应。本组中，2例伴有糖尿病的患者，创面均在足部，在用胰岛素控制血糖至稳定后，选择了相对安全的带腓血管蒂的小腿外侧皮瓣修复，伤口均Ⅰ期愈合；1例妊娠7个月的患者，足外背侧软组织缺损，计划选择带腓动脉的小腿外侧皮瓣，但术中发现腓动脉变异非常细，于是改为外踝上穿支皮瓣修复。术后只用了青霉素类药物，没有用抗凝及扩血管药，术后血运良好，伤口Ⅰ期愈合。抗凝剂和扩血管药大多为C类药物[14]，孕妇术后应慎用，所以在选择皮瓣时应选择血运可靠的皮瓣，尽可能不选择游离皮瓣，若术后出现血运障碍，可考虑采用不会对胎儿产生影响的高压氧治疗[15]。③带蒂皮瓣和游离皮瓣的转换。有些皮瓣可以游离移植，也可以带蒂顺行或逆行转移。本组中1例足背远端软组织缺损的患者，术前设计以足底内侧皮瓣逆行修复，但在术中发现皮瓣血运较差，果断予以断开，以皮瓣近端血管与足背血管吻合，血运良好，同时解决了带蒂皮瓣需做隧道及蒂部臃肿的问题。所以，一些知名动脉皮瓣在选择带蒂转移，还是游离移植时，可考虑这些因素。④注意术中操作和术后护理。在修薄穿支皮瓣时，应在显微镜或放大镜下操作，以免损伤穿支。皮瓣在断蒂后，没有血液供应，血管在肉眼下很难分辩，容易“误伤”，如无把握，可Ⅱ期再做整形。尚需注意的是皮瓣在游离移植后是没有感觉的，此时做诸如微波治疗(thermal design power, TDP)等带热量的理疗时容易被烧伤，此种情况屡见不鲜。被称做“冷光源”的氦氖激光也有烧伤的危险，笔者在临床中曾遇到过再造拇指被灼伤致坏死的患者，因此，需要这方面治疗时，应掌握好照射距离和时间。

[1] 张建华, 吴学建. 外踝后穿支皮瓣修复跟骨骨折钢板内固定术后皮肤缺损[J]. 中国实用医刊, 2014,41(7):26-27.

[2] 刘 明, 马 林, 刘 敏, 等. 应用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣一期修复足及踝部软组织缺损[J]. 中国实用医刊, 2014,41(6):77-78.

[3] 庞水发, 常湘珍, 张方晨, 等. 皮瓣移植临床应用应坚持原则[J]. 中华显微外科杂志, 2010,33(1):1-2.

[4] 毛宾尧. 踝足外科学[M]. 2版. 北京:科学出版社, 2007:889.

[5] 王君琛, 曹湘予, 杨玉山, 等. 腓肠肌内侧头肌皮瓣转移修复胫前上段皮肤缺损[J]. 实用手外科杂志, 2011,25(2):137-138.

[6] 许宋锋, 于秀淳, 徐 明, 等. 内侧腓肠肌瓣前移在重建胫骨上段骨肿瘤保肢术伸膝装置中的应用与临床疗效[J]. 中国矫形外科杂志, 2011,19(14):1162-1166.

[7] 应文魁, 王锡宇, 朱天杰, 等. 胫后动脉皮支皮瓣修复小腿中下段软组织缺损[J]. 实用手外科杂志, 2012,26(3):290-291.

[8] 王 萌, 程勇杰, 李龙云. 不同平面的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的应用[J]. 中华显微外科杂志, 2013,36(2):175-177.

[9] 王宝云, 孙广峰, 王达利, 等. 游离股前外侧皮瓣在四肢复杂创面修复中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(9):539-541.

[10] 向永孝, 吴定庆, 邓立东, 等. 游离股前外侧皮瓣治疗足踝部毁损伤[J]. 实用手外科杂志, 2013,27(1):71-73.

[11] 姜晓华, 时华静, 张思民, 等. 股前外侧游离皮瓣修复足背烧伤后疤痕挛缩[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2010,5(5):642-646.

[12] 任高宏. 超薄股前外侧穿支皮瓣在前足创面修复中的应用[C]. 2012中华医学会显微外科中青年学术会议, 2012:25.

[13] 高 翔, 潘志军, 何荣新, 等. 糖皮质激素对大鼠骨折愈合方式的影响[J]. 中国病理生理杂志, 2010,26(3):577-580.

[14] 芮耀诚. 实用药物手册[M]. 2版. 北京:人民军医出版社, 2008:1041.

[15] 赵春红, 王 萍, 赵英华, 等. 孕期合并糖尿病足应用高压氧治疗一例[J]. 中外医疗, 2011,30(21):58.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.017

2014-06-28)

415000 湖南 常德，常德市常武医院 手足显微外科

李连楚(1978-)，男，福建福州人，主治医师.