肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法修复单侧唇裂术后鼻畸形

张兆祥， 卢丙仑， 董立维， 董玉林， 何 林， 刘超华

鼻综合整形

肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法修复单侧唇裂术后鼻畸形

张兆祥， 卢丙仑， 董立维， 董玉林， 何 林， 刘超华

目的探讨肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法修复单侧唇裂术后鼻畸形的方法及疗效。方法首先将患侧鼻翼基底彻底松解后植入肋软骨，以抬高患侧鼻翼，再将患侧塌陷的鼻翼组织做彻底解剖,于鼻前庭衬里处设计软骨黏膜瓣，抬高鼻翼。鼻中隔充分游离显露后植入肋软骨，以支撑患侧鼻翼同时加强鼻小柱对鼻尖部位的支撑作用。结果本组共42例患者，随访3～12个月,术后鼻部畸形均有不同程度地改善，患者均较满意。结论采用肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法修复单侧唇裂术后鼻畸形，具有以下优点：可切取的肋软骨量充足，即可以抬高患侧凹陷的鼻翼基底，又可以支撑患侧鼻翼及鼻头，必要时还可以抬高鼻背；肋软骨移植为自体组织移植，无排异，感染率低；对鼻部畸形的鼻翼软骨重新解剖，并利用皮瓣原理复位,有效地矫正了鼻畸形。因此，肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法是修复单侧唇裂术后鼻畸形的理想方法。

肋软骨移植； 软骨黏膜瓣； 鼻畸形

唇裂术后鼻部畸形呈现多样性，主要表现为两侧鼻孔不对称, 患侧鼻翼塌陷, 鼻小柱偏斜[1-3]。自2011年8月至2013年6月，笔者应用肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法修复单侧唇裂术后鼻畸形患者共42例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共42例患者。男性30例，女性12例；年龄16～35岁，平均25岁。单侧唇裂术后均有不同程度的鼻小柱偏斜、鼻翼扁平、穹窿塌陷、鼻孔宽大及鼻翼基底凹陷。

2 手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉后，常规碘伏消毒，铺无菌单。为缩短手术时间，手术一般分两组进行，甲组常规切取右侧肋软骨，乙组行鼻唇畸形矫正术。甲组：右侧季肋区设计切口，女性患者可以在乳房下皱襞设计切口，切口长2～3 cm，依次切开皮肤及皮下组织，逐层剥离至肋软骨表面；切开软骨膜，以骨膜剥离子仔细剥离软骨膜，保护胸膜，常规方法切取肋软骨长约3 cm。乙组：如果患者对上唇畸形有修复要求，可先对上唇进行修复，主要包括上唇瘢痕的切除, 唇峰高度的适当调整, 用Z成形术纠正红唇口哨样畸形, 用Y-V成形术缩小患侧宽大的鼻孔；同时利用上唇切口在骨膜下分离,彻底分离塌陷的患侧鼻翼外侧基底，切断纤维性畸形附着。对切取肋软骨的1/2进行雕刻，大体呈弧形，植入患侧鼻翼外侧角基底，使其高度与健侧一致。为防止其移位，将软骨缝合固定于骨膜表面。鼻部切口采用开放式V形切口, 设计于鼻小柱中上部,沿鼻小柱两侧向鼻孔内侧缘延伸；将鼻尖和鼻翼皮肤掀起,紧贴鼻翼软骨的表面，将两侧鼻翼软骨分离, 并于患侧鼻翼前庭内设计V形软骨黏膜瓣，切开软骨黏膜瓣后，抬高患侧鼻翼，鼻腔黏膜遗留的创面用鼻翼基部黏膜向前向上推进，V-Y缝合封闭创面[4]。分离鼻中隔软骨，使鼻中隔软骨充分显露，将剩余1/2肋软骨雕刻成薄片，大体外形似鼻中隔软骨，大小根据患者鼻中隔及鼻翼情况而定；将其缝合固定于鼻中隔软骨上，以延长鼻中隔，从而使鼻小柱得到延长；将患侧软骨黏膜瓣缝合固定于延长的鼻中隔上，起到了加强患侧鼻翼软骨的作用，使患侧鼻翼高度大体与健侧一致。注意观察鼻尖、鼻孔形态，使鼻尖居中, 鼻孔形态对称，然后将皮肤V 形切口, Y 形缝合, 以延长鼻小柱, 并适当修整鼻翼多余的皮肤, 使鼻尖形态更加完美。术毕，两侧鼻孔内置适当大小硅胶鼻托, 每日常规清洗，并建议患者佩戴3个月以上[5-6]。

3 结果

本组共42例患者。术后均经抗生素治疗3 d,7 d拆线。术后随访3～12个月,除1例发生肋软骨感染，经积极处理愈合外， 其余患者术后鼻部畸形均有不同程度地改善，无其他并发症发生；双侧鼻孔基本对称，鼻翼高度大体一致，鼻小柱得到了延长，部分患者上唇得到了进一步修复，患者均较满意。

4 典型病例

患者男性，18岁。于出生时即被家人发现左侧上唇裂开，6个月时于当地医院诊断为左侧唇裂Ⅲ度，遂于当地医院行手术治疗，术后至今未再行任何治疗。现因影响美观，心理压力较大，要求二次手术。检查：左侧唇裂术后外观，上唇瘢痕，唇红不齐，双侧唇高不等，红唇凹陷，口哨样畸形。左侧鼻翼塌陷，鼻孔横置，鼻尖圆钝，左侧鼻小柱缩短，鼻翼外侧塌陷，外展。鼻孔内衬里黏膜形成横行鼻嵴，左侧鼻孔基底、鼻翼基底凹陷，人中嵴、人中凹、鼻基底嵴缺如。入院后行常规术前检查，无明显手术禁忌证，遂采用本组术式修复鼻唇部畸形。术后7 d拆线,患者恢复良好，双侧鼻孔基本对称，外形满意(图1)。

图1 单侧唇裂术后鼻畸形修复前后对比 a.术前正位 b.术后1周正位 c.术前仰位 d.术后1周仰位

Fig1 Comparison between preview and postview of nasal deformity after the unilateral cleft lip operation. a. frontal preview. b. frontal postview at 1 week. c. chin-up preview. d. chin-up postview at 1 week.

5 讨论

单侧唇裂患者Ⅰ期术后往往遗留不同程度的鼻唇畸形[7]。随着年龄的增长和面部的发育，鼻畸形更显突出，影响容貌美。造成鼻畸形的原因主要是：①Ⅰ期手术未将所有畸形全部修复。Ⅰ期手术时因患者年幼，有些畸形不明显或未出现，以致实施手术时未将畸形全部修复。如鼻翼基部移位较轻，双侧上颌骨的发育并无明显差异，故不可能在Ⅰ期手术时修复[8-10]。②术者经验不足，手术方法选择不当。唇裂修复是一个要求高、难度较大的整形手术，术者应具备整形外科的基本理论与技术。而患者的Ⅰ期手术往往是在基层医院完成，所选手术方法往往比较简单，造成术后畸形明显。③畸形本身比较严重，在Ⅰ期手术中不可能彻底修复。最常见的是先天性Ⅲ度唇裂同时伴有裂隙过宽、牙槽突裂、腭裂、鼻翼塌陷、鼻小柱过短等。此类患者难以通过1次手术达到修复效果，需经3、4次整形手术才能完成畸形矫治。

单侧唇裂继发鼻唇畸形不仅累及皮肤、肌肉、黏膜, 还影响骨和软骨的发育, 所以手术操作十分复杂。对每一例患者，应首先找出所有畸形, 包括上唇、鼻翼、鼻小柱、鼻尖、鼻底、鼻中隔、骨性结构，如外侧的梨状窝和鼻底的上颌骨平台等,然后制定方案综合矫正[11]。移位组织的彻底游离及复位是手术的基础。国内外对唇裂鼻畸形的修复方法比较多，应用较广的是用移植物支撑。Millard[12]用耳复合组织片延长鼻小柱，抬高鼻尖。后又有学者采用自体鼻中隔软骨、自体髂骨、自体耳郭软骨[13]、异体同种冷冻胚胎软骨、硅胶假体和异体鼻中隔等多种移植物，植入鼻翼软骨内脚之间，抬高鼻尖，改善鼻畸形。这些方法虽然在一定程度上改善了鼻畸形，但仍然存在一些不足之处。如使用自体鼻中隔软骨[14]、自体髂骨和自体耳郭软骨，都存在组织量不足的缺点，供切取量较少，不能同时满足填充患侧鼻翼基底及支撑鼻中隔的要求。虽然异体同种冷冻胚胎软骨、硅胶假体和异体鼻中隔等需要的组织量足够，但由于均是异体组织，术后近期及远期并发症较多，使用需慎重。以上方法只注重了移植物的作用，而忽略了对移位组织的重新复位[15]。

笔者应用肋软骨移植联合鼻软骨黏膜瓣法修复单侧唇裂术后鼻畸形患者共42例，均取得满意效果。现将其优缺点体会总结如下。优点：①采用肋软骨移植，可切取的肋软骨量充足，即可以抬高患侧凹陷的鼻翼基底，又可以加长鼻中隔，以支撑患侧鼻翼及鼻头，如鼻背低平时，还可以抬高鼻背；②肋软骨移植为自体组织移植，无排异，感染率较异体组织低；③肋软骨移植后，随时间延长，移植物外露的概率较异体组织低，远期效果好，无后顾之忧；④对鼻部畸形的鼻翼软骨重新解剖，形成软骨黏膜瓣，并利用皮瓣原理行V-Y 推进，有效地抬高了患侧鼻翼，矫正了鼻畸形；⑤此种方法要求对畸形组织重新解剖，重新复位，并有足够的肋软骨作为支撑，对畸形的修复比较彻底。缺点：①此种方法需切取肋软骨，增加了胸部切口，胸部遗留2～3 cm瘢痕，患者往往难以接受，特别是女性患者。因此，对于女性患者，切口往往选择在乳房下皱襞，使瘢痕隐蔽；②由于需同时切取肋软骨，所需手术人员较多，手术时间较长，且切取肋软骨时具有一定的手术风险，如气胸、血气胸、切口内血肿；③使用肋软骨作为移植物，术后远期有变形的可能，造成鼻中隔再次偏斜；④肋软骨移植，虽然感染率较异体组织或假体移植明显偏低，但一旦发生感染，软骨有一定的吸收率，会使手术效果大打折扣；⑤此种方法要求对畸形组织重新解剖，重新复位，虽然对畸形的修复比较彻底，但仅限于成年患者使用。如果对未发育成熟的患者使用此种方法，随着患者的发育，畸形再次出现，再次手术将相当困难。因此，笔者建议，此种方法适用于18岁以上患者。

[1] 陶 凯. 唇腭裂术后鼻整形的辩证法[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(4):255-256.

[2] 肖文芝, 刘 华, 陈 涌, 等. 单侧唇裂继发鼻畸形的临床整复[J]. 中国美容医学, 2014,23(3):183-186.

[3] Sykes JM, Jang YJ. Cleft lip rhinoplasty[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2009,17(1):133-144.

[4] Manna F, Pensiero S, Clarich G, et al. Cleft lip and palate: current status from the literature and our experience[J]. J Craniofac Surg, 2009,20(5):1383-1387.

[5] 吴忆来, 杨育生, 张 勇, 等. 单侧唇裂术后鼻畸形整复方法的探讨[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2006,4(4):251-254.

[6] 李增健, 白晓峰, 刘 强, 等. 单侧唇裂术后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矫正[J]. 中国美容整形外科杂志, 2008,19(4):250-252.

[7] 李 玲. 24例单侧唇裂术后鼻畸形的二期整复[J]. 医学美学美容(中旬刊), 2014,(4):55-56.

[8] Wang TD. Secondary rhinoplasty in unilateral cleft nasal deformi-ty[J]. Clin Plast Surg, 2010,37(2):383-387.

[9] Jung DH, Chang GU, Back SH, et al. Subnasale flap for correction of columella base deviation secondary unilateral cleft lip nasal deformity[J]. J Craniofac Surg, 2010,(1):146-150.

[10] 何月勇, 张 蓓, 王姣姣, 等. 鼻畸形矫正术在初期唇裂修复术中的应用[J]. 中国乡村医药, 2014,(6):39-40.

[11] 张力平, 王川宁, 赵志国, 等. 单侧完全性唇裂术后鼻畸形特点的客观定量分析[J]. 中国美容整形外科杂志, 2010,21(7):391.

[12] Millard DR. Cleft craft: the evolution of its surgery[M]. Boston: Little, Brown & Co., 1976:497,540.

[13] Matsuya T, Iida S, Kogo M. Secondary rhinoplasty using flying-bird and vest ibular tornado incisions for unilateral cleft lip patients [J] . Plast Reconstr Surg, 2003,112(2):390-395.

[14] 沈 江. 应用耳甲软骨拱桥式移植修复单侧唇裂鼻畸形[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2007,3(3):139-140.

[15] Meyer-Marcotty P, Stelizig-Eisenhauer A. Dentofacial self-perception and social perception of adults with unilateral cleft lip and palate[J]. J Orofac Orthop, 2009,70(3):224-236.

Repairofsecondarynasaldeformityaftertheunilateralcleftlipoperationbycostalcartilagegraftandmucosalflapofnasalcartilages

ZHANGZhao-xiang,LUBing-lun,DONGLi-wei,etal.
(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo study the method and effect of costal cartilage graft and mucosal flap of nasal cartilages on nasal deformity after the unilateral cleft lip operation.MethodsBase of nasal ala on the affected side was released completely and then the costal cartilage was grafted to raising the base. The pedicled cartilage mucosal flap was used for raise alar. After dissociation and exposure of nasal septum, the costal cartilage was grafted to support the nasal ala and enhance the stand to the nasal tip by nasal columella.ResultsAll the patients were followed up for 3 to 12 months, All patients themselves were very satisfied with the significantly improved nasal deformities.ConclusionCostal cartilage graft and mucosal flap of nasal cartilages for repair of nasal deformity after the unilateral cleft lip operation have these advantages, such as: Firstly, the costal cartilage was sufficient to raise the base and support the nasal tip; Secondly, Costal cartilage graft was autologous tissue transplantation with non rejection and low infection; Thirdly, the flaps principle was used to improve nasal deformity, so costal cartilage graft and nasal chondroplasty were an ideal method to improve nasal deformity.

Costal cartilage graft； Mucosal flap of nasal cartilages； Nasal deformity

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.005

R622;R782.2

A

1673-7040(2014)10-0590-03

2014-06-11)

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

张兆祥(1982-)，男，山东梁山人，主治医师，硕士.

卢丙仑，710032, 第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所,电子信箱: binglunlu@163.com