骨盆骨折伤残重新鉴定65例分析

刘冬梅，王云介

（1.苏州大学医学部法医学系，江苏 苏州215123；2.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.上海市司法鉴定中心，上海200031）

道路交通事故致骨盆骨折的伤残评定在法医学鉴定中并不少见，以往的统计学研究发现骨盆骨折占道路交通事故活体损伤伤残评定案件的10%左右，且左侧发生率明显高于右侧[1-2]。骨盆结构复杂，骨折发生的部位及骨折的类型多样化，造成的损害后果不尽相同，导致此类案件的鉴定争议经常发生，重新鉴定的现象较为突出。本研究通过回顾性分析上海市司法鉴定中心2006—2013年道路交通事故致骨盆骨折伤残等级重新鉴定案例资料，对鉴定意见改变的特点、原因进行重点分析，在遵循医学科学原理和法医损伤学理论与技术，结合检案实践经验和教训的基础上，拟对骨盆骨折的伤残评定提供统一的操作规范和判定标准。

1 对象与方法

1.1 对象

收集上海市司法鉴定中心2006—2013年道路交通事故致骨盆骨折伤残等级重新鉴定案例资料，共65例。本组所有案例均经回访，人民法院均采信了重新鉴定意见做出了判决或者调解。

1.2 一般资料

被告（主要为保险公司）提出重新鉴定申请的有62例，原告提出申请的有3例。

被鉴定人中，男性43例，女性22例。发生交通事故时年龄最大86岁，最小14岁，平均年龄36.7岁。

本组资料中，髂骨骨折9例、坐骨骨折14例、耻骨骨折17例、骶尾骨骨折3例、骶髂关节损伤2例、耻骨联合损伤3例、髋臼骨折7例、骨盆多处骨折10例（以上统计数据有重复）。非手术治疗46例，手术内固定治疗19例。

在外伤后3～6个月完成初次鉴定的9例（13.8%），在6～12个月完成初次鉴定的37例（56.9%），在12个月以后完成初次鉴定的19例（29.2%）。

重新鉴定均在伤后12～36个月进行。

1.3 方法

本研究的重新鉴定均由上海市司法鉴定中心组织上海市人身伤害司法鉴定专家委员会的骨科、放射科及法医学专家组成的专家组（部分女性骨盆骨折的案例增加了妇产科专家），依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的相关条款，评定伤残等级。

GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中有关骨盆骨折的条款包括：4.7.7a），骨盆倾斜，双下肢长度相差8 cm以上；4.7.7b），女性骨盆严重畸形，产道破坏；4.8.7a），骨盆倾斜，双下肢长度相差6 cm以上；4.9.7a），骨盆倾斜，双下肢长度相差4 cm以上；4.9.7b），骨盆严重畸形愈合；4.10.7a），骨盆倾斜，双下肢长度相差2cm以上；4.10.7b），骨盆畸形愈合。

笔者自制统计表收集被鉴定人的一般资料、骨盆骨折资料、初次鉴定与重新鉴定的鉴定意见等相关资料。

2 结果

2.1 初次鉴定意见与重新鉴定意见的比较

2.1.1 维持初次鉴定意见

维持初次鉴定意见27例（占本组总数的41.54%），其中七级伤残3例，八级伤残1例，九级伤残8例，十级伤残11例，不构成伤残4例。

2.1.2 改变初次鉴定意见

重新鉴定改变初次鉴定意见38例（占本组总数的58.46%），其中残级提高2例，残级减低36例。具体改变情况见表1。

表1 鉴定意见改变情况 （例）

从重新鉴定意见的改变情况可以看出，残级的改变几乎均涉及九级（4.9.7b，骨盆严重畸形愈合）与十级（4.10.7b，骨盆畸形愈合）。说明鉴定中对如何正确理解GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中有关骨盆骨折的相关条款存在一定难度，每个鉴定人的尺度把握不尽一致，对骨盆骨折后是否存在畸形愈合或者严重畸形愈合的判断最容易引起争议。

2.2 重新鉴定意见改变的原因及存在的问题

所有改变残级的案例，经重新鉴定专家组合议，对初次鉴定进行了分析，认为初次鉴定主要存在以下几方面问题（统计中数据有重复）。

（1）初次鉴定的鉴定时机不当。初次鉴定时机过早可能存在两种情形：一是在骨盆骨折未愈合时进行鉴定，由于没有对愈合的情况进行判定，容易造成结果偏重；二是内固定在位（如髋臼骨折内固定术后）的情况下，对肢体关节活动功能、步态有一定影响，也容易导致残级偏重。在21例九级改为十级的案例中，有5例由于初次鉴定是在伤后6个月以内完成，重新鉴定时，骨折已经愈合，重新摄片未见骨盆畸形，或者初次鉴定时检见的肢体功能障碍已明显好转。

（2）初次鉴定的鉴定人对骨盆骨折条款的尺度把握不准，缺乏统一的评判标准，主观成分较大。从重新鉴定的结果来看，主要是没有严格掌握骨盆畸形愈合与严重畸形愈合的评判标准，总体把握偏松，导致残级由高变低（本组36例）。

（3）初次鉴定时资料收集不全面，主要表现在摄片收集不全，缺乏愈后对照的摄片。在实践中，一部分骨盆骨折可能在受伤当时呈现骨折端有一定的错位，但经过非手术治疗或者内固定术治疗后，可不遗留骨折畸形愈合。剔除鉴定时机的因素，鉴定人在鉴定时若仅根据损伤当时的影像学资料进行预估性判定，在骨折愈合后没有重新进行摄片加以对照，则很可能导致鉴定意见出现错误（本组4例）。此外，在一些鉴定案件的受理过程中发现，部分被鉴定人损伤当时系在基层医院摄片，摄片位置存在偏差，无法对骨盆的骨性结构进行有效的观测，初次鉴定时据此得出的鉴定意见当然可能与事实有出入，重新鉴定时进行了再次摄片后则有效纠正了此类情形（本组15例）。

（4）存在的其他问题。鉴定人没有深刻理解附则5.1条的含义，同一部位与同一性质的伤残运用标准两个以上条款分别评残（本组2例）。如骨盆畸形并致下肢功能障碍时，同时使用两个相应条款，评定了两个残级；标准条款使用错误（本组1例），系同一标准的肢体长度短缩与骨盆畸形条款适用错误。

3 讨论

骨盆是由左、右髋骨与骶骨、尾骨借左、右骶髂关节、耻骨联合、骶尾联合以及骶棘韧带、骶结节韧带等连接而成的环形结构，具有保护盆腔内部器官及传递重力的作用。完整的骨盆环形结构使其在生理载荷下不会发生异常位移，即骨盆的稳定性[3]。骨盆的稳定性不仅取决于骨盆组成骨的完整性，还取决于周围韧带结构的完整性，特别是骶髂关节和耻骨联合周围的韧带[3]。当外界的直接或者间接暴力程度超过骨盆所能承受的最大负荷时，即可能破坏骨盆的结构，从而影响骨盆的稳定性。Tile等[4]根据骨盆的稳定性和暴力作用的方向等因素，将骨盆骨折分为稳定性、旋转不稳定性和垂直不稳定性，并进一步划分亚型。骨折的愈合受骨折的类型、治疗方式及全身营养状况等多种因素的影响[5]。正确认识骨盆的骨性结构和生物力学特点，对骨盆骨折后果的科学判定具有重要意义。由于GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》中对于骨盆骨折畸形愈合和严重畸形愈合等并没有进行明确定义，因此，在实践中要做到准确把握，笔者认为要从以下几个方面来考虑。

3.1 骨盆骨折的一般检验

询问受伤经过、治疗经过，特别是治疗方式等情况，包括牵引、外固定、内固定等；询问及观察行走步态及是否有髋部疼痛、腰背部疼痛等症状。如骨盆环发生扭曲变形，会影响骨盆生理负荷的传递，造成步态异常，检查时应观察被鉴定人的步态，如有骨盆倾斜或者下肢短缩者，可出现代偿性或短缩性跛行，如有腰背部疼痛或者髋部疼痛者，可出现保护性步态。如耻骨或坐骨骨折对位欠佳，移位较大或骨折部位有不同程度的骨质增生，除局部压痛外，还可影响伤者骑车与坐卧功能。对骨盆及肢体功能进行体格检查，应特别关注骨盆挤压试验、肢体长度、髋关节功能。

3.2 骨盆倾斜的判定

不稳定性骨盆骨折愈合后可引起骨盆倾斜，同时造成双下肢“长度变化”，双脚跟在直立位时不在同一平面上。可先通过骨盆平片确认骨折类型是否为不稳定性骨折，再判断有无骨盆倾斜。在骨盆平片上分别沿两髂骨翼最高点作水平线，沿两坐骨结节作水平线，沿两髋臼中心点作水平线，上述任意两条水平线之间的距离即可反映倾斜的程度。在体格检查时，可用皮尺测量胸骨剑突至两髂前上棘之间的距离（髂前上棘无骨折者），然后求两距离之差，即可反映倾斜的程度[6]。值得注意的是，由于骨盆倾斜引起的双下肢长度变化，并非真正的肢体短缩，而是由于骨盆倾斜后使两下肢股骨头不在同一水平面上，因此测量的时候不能采用通常的从髂前上棘至内踝尖测量的方法测量双下肢的绝对长度。

3.3 骨盆畸形愈合的判定

骨盆畸形愈合主要是指骨盆骨折后，骨折断端对位对线差，错位愈合，骨盆环状结构的完整性和对称性发生改变。这里的畸形愈合，笔者认为应以解剖结构是否复位，骨盆的外形是否完整、对称为主要衡量标准，可以伴有或不伴有功能障碍。因此，骨盆畸形愈合主要以影像学为判定标准，骨盆正位X线摄片必不可少。

有下列情形之一的，可以判定为畸形愈合：两侧闭孔形态不对称；耻骨联合分离；骶髂关节分离；髋臼骨折术后；其他各种类型骨折后的骨盆环明显偏斜或形态破坏，双侧坐骨结节或者髂嵴或髋臼不等高（排除体位因素所致）。

在临床实践中，骨盆骨折需经内固定治疗的，一般都有明显的错位，本组经手术内固定的19例案例中，均达到了伤残程度。因此，考虑到骨折所受暴力的严重程度和评残实践中的易操作性，骨盆骨折后经内固定手术的，即使不留有明显后遗功能障碍，通常均可比照畸形愈合的条款，评定为十级伤残。

3.4 骨盆严重畸形愈合的判定

骨盆严重畸形愈合主要是指骨盆不稳定性骨折，骨折断端对位对线差，明显错位愈合，致使骨盆环状结构的完整性和对称性遭到明显破坏，引起骨盆倾斜、双下肢长度不等长、腰背疼痛或者髋痛、步态异常等功能障碍。笔者认为，这里的严重畸形愈合在参考解剖结构是否复位，骨盆的外形是否完整、对称的基础上，应结合功能障碍作为衡量标准。

骨盆严重畸形愈合在影像学上一般需同时满足以下判定标准：通常至少应包括两处以上骨盆构成骨的骨折；遗留骨盆环状结构的完整性和对称性破坏。同时在体检中发现下列功能障碍之一：骨盆倾斜（两侧脐与髂前上棘的距离不等长，两下肢相对长度相差超过4 cm）；髋关节运动受限或者有旋转畸形；坐、立、行走不适等功能影响。

3.5 女性骨盆严重畸形、产道破坏的判定

女性真骨盆是胎儿娩出的通道，又称骨产道，骨盆多处骨折严重畸形愈合时，会导致骨性产道的破坏。骨产道破坏常见于骨盆多处骨折，尤其是骨盆环的多处骨折。在实践中，通常要对X线摄片（前后位片和侧位片）进行测量[7]。

符合下列情况之一，可以判定为骨产道破坏：骨盆环正常结构破坏，形状明显不规则，前后径或左右径显著短缩；骨盆环内缘不光滑、有骨痂向内突出生长，影响胎头入盆；尾骨、坐骨、耻骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口内突出生长致使女性骨产道出口狭窄。

在判定产道破坏时，要密切结合体检，必要时可请有经验的妇产科医生进行骨盆测量。在本组65例初次鉴定案件中，共有10例因产道破坏评定为七级伤残，但是其中大部分都没有进行过骨盆测量，产道破坏的依据不足，最终有7例改变为九级伤残。

3.6 其他应注意的问题

骨盆骨折可以引起骨盆畸形或者骨盆倾斜，髋臼骨折可以引起下肢功能障碍或者骨盆畸形，因此，应根据附则5.1条的规定，原则上应择一重者进行评定。在实践中，如果髋臼经内固定手术后下肢功能无明显受限，笔者认为拟用骨盆畸形愈合的条款评定十级伤残较合适。此外，单纯的骶、尾骨骨折，一般对功能无明显影响，原则上不宜评定伤残。本组3例骶、尾骨骨折，最终均未构成伤残等级。

[1]谭泽荣，邓瑞北.935例道路交通事故活体损伤伤残评定分析[J].中国法医学杂志，2009，16（S1）：28.

[2]祝华强，罗东梅，邱剑，等.交通事故与高处坠落伤致骨盆骨折的特点分析[J].中国伤残医学，2013，（12）：12-13.

[3]胡绚丽，何蓉，周萍，等.交通伤致骨盆骨折伤残等级与Tile分型相关性分析[J].法医学杂志，2012，21（1）：49-51.

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[5]孙贤杰.骨折愈合的影响因素[J].中国医药指南，2012，10（17）：82-84.

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[7]潘进社，张英泽，张奉琪，等.骨盆骨折X线表现及轴向CT相关性研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，（6）：438-440.