关节镜下射频松解与开放手术治疗臀肌挛缩症疗效比较

2014-10-25苏莲英刘世伟

西部医学 2014年2期

郭勇，苏莲英，丁勇，刘世伟

（自贡市第四人民医院骨科，四川自贡 643000）

臀肌挛缩症是由臀部注射等因素导致阔筋膜张肌和（或）臀肌及筋膜变性挛缩，导致髋关节弹响或功能障碍的疾病，发病率可达4.75%。目前临床上多采取手术治疗，但创伤大，恢复慢。随着关节镜技术的进步，关节镜下射频汽化松解治疗臀肌挛缩症逐渐应用于临床。现对我院2005年1月～2011年1月收治的21例关节镜下手术和25例开放手术的治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月～2010年1月，我院对21例臀肌挛缩症患者采用关节镜下手术（关节镜组），其中男13例，女8例，年龄6～21岁，平均12.4岁。均为双侧发病，髋关节弹响18例。按贺西京臀肌挛缩分级标准［1］：Ⅰ度5个肢体，Ⅱ度37个肢体。另将2005年1月～2010年5月收治的25例臀肌挛缩症患者采用开放手术治疗（开放手术组），其中男18例，女20例，年龄6～24岁，平均11.6岁。均为双侧臀肌挛缩患者。髋关节弹响21例。按贺西京臀肌挛缩分级标准：Ⅰ度6个肢体，Ⅱ度44个肢体。

1.2 手术方法关节镜组：患者侧卧位，硬膜外麻醉或全麻。以大转子为中心，在其前上3cm和前上方1cm处分别切一0.5cm小口。用钝头穿刺芯穿刺于皮下，骨膜剥离子在阔筋膜浅面分离，形成约6cm×6cm工作腔隙。前上方3cm入路插入关节镜，注入生理盐水（每3000ml生理盐水加入肾上腺素1mg）。置入30°角关节镜，探查挛缩带，前上方1cm切口插入射频电刀，粗隆部纵形切开挛缩带，粗隆上横形切断挛缩带。松解过程中反复检查，髋中立位内收，注意臀中肌有无挛缩，髋屈曲位内收注意臀大肌前方有无挛缩，髋后伸位内收注意阔筋膜前方有无挛缩。术中判断，弹响消失，Ober征阴性，屈髋屈膝位双膝可并拢，屈髋达120°，方可放置负压引流，关闭切口。开放手术组：手术在连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉下进行。取大转子上方2cm处条状物正中做纵形切口，向下延伸5～6cm长，术中见臀筋膜变性增厚，部分臀肌变性挛缩，紧张坚硬呈白色；病变轻的呈纤维条索状，严重的呈纤维瘢痕板状。病变累及范围宽可达2～8cm，深度可达肌肉全层1～3cm。纤维挛缩带与正常肌肉之间界限不清，相互重叠，其走向与臀肌纤维走行方向完全一致。分离挛缩带，在大粗隆部，纵形切开挛缩带约4cm，大粗隆电刀切断挛缩带，可切除2～3cm一段，条索物紧张也消失，髋关节已能内收，再做屈髋内收内旋试验检查挛缩组织的松解程度，如无活动受限和髋关节弹响，则表示松解已彻底。以同样方法再松解对侧臀肌。术中出血点用电凝止血。

术后双下肢内收交腿位绑扎间歇固定3～4周。术后48小时内冰敷患处，减少出血，并于术后48小时内拔除引流。术后2～3天开始髋关节屈曲，并膝下蹲，卧位及坐位交腿，双下肢交叉走直线练习，坚持3～6个月。

1.3 统计学处理采用SPSS 14.0统计软件进行分析。切口长度、手术时间、下床活动时间、住院时间的比较采用t检验，术后疼痛、并发症、优良率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

开放手术组手术时间30～65min，平均52min；关节镜组手术时间45～75min，平均58min。开放手术组切口长6～10cm，平均8.34cm；关节镜组切口长1～3cm平均1.86cm。术后按世界卫生组织（WTO）将疼痛程度［2］划分为：0度，不痛；Ⅰ度，轻度痛，为间歇痛，可不用药；Ⅱ度，中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；Ⅲ度，重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度，严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。统计Ⅱ度或以上疼痛患者比例。开放组0～Ⅰ度疼痛9例，Ⅱ～Ⅳ度疼痛16例，Ⅱ度或以上疼痛患者比例占64.0%；关节镜组0～Ⅰ度疼痛14例，Ⅱ～Ⅳ疼痛7例，Ⅱ度或以上疼痛患者比例占33.33%。下床活动时间是指患者第2天拔除引流物后，开始下地踩直线行走、双膝并拢下蹲、跷二郎腿坐立等功能锻炼时间。开放手术组下床活动时间为术后3～7d，平均5.12天；关节镜组为术后2～4d，平均2.82天。开放手术组并发症4例，血肿形成3例，伤口裂开1例，占16%，经及时适当处理均治愈，未影响最终疗效；关节镜组血肿形成2例，两组均无坐骨神经损伤、切口感染。术后住院时间：关节镜组住院天数为3～7d，平均6.5天；开放手术组住院7～16d，平均12.7天。

全部患者随访12～30个月，平均18.6个月，疗效按黄耀添等的“步态、并膝下蹲实验、交腿实验、对运动和体力劳动的影响”标准［3］进行综合评价。关节镜组优16例，良5例；开放手术组优18例，良7例，两组优良率比较，无显著性差异（P＞0.05），见表1。两组病例均无复发。关节镜组的切口长度、术后疼痛、术后住院时间、下床活动时间4个指标与开放手术组有显著性差异（P＜0.05），而手术时间、术后并发症、手术疗效与开放手术组无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 两种治疗方法结果比较Table 1 The therapeutic effects

3 讨论

臀肌挛缩症多认为与儿童期反复臀肌内注射有关。臀大肌大都止于髂胫束，下部深层纤维在股骨近段经股外侧肌与内、大收肌之间而止于臀肌粗隆。注射性臀肌挛缩症肌纤维组织变性，伸缩功能障碍，临床表现为双膝不能并拢，行走时下肢呈外“八”字步态。临床对臀肌挛缩症分级有利于指导治疗。分极标准为，Ⅰ度局限于臀大肌、髂胫束挛缩；Ⅱ度臀肌挛缩一般不超过臀大肌和臀中肌；Ⅲ度臀肌挛缩症纤维化变性挛缩区域广泛，可深达梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱及关节囊。

手术被认为是临床治疗臀肌挛缩症的有效方法。彻底松解挛缩带是手术成功的关键［4］。臀肌挛缩症是挛缩带在大粗隆处前后移动时产生弹响并引起功能障碍。首先在大粗隆部的挛缩束带纵形切开，以免残留弹响；其余挛缩带在大粗隆上1～1.5cm处横形切断，并注意检查髋中立位内收，臀中肌有无挛缩，髋屈曲位内收注意臀大肌前方有无挛缩，髋后伸位内收注意阔筋膜前方有无挛缩。如有，一并松解。

该病的临床治疗效果与治疗方式的选择有密切关系。非手术治疗对于轻型的患者可以考虑，但随着患者的病变发展，有继发骨盆和髋关节，甚至脊柱骨性改变的可能，故多主张早期手术治疗。常见的手术方式有［5］：①挛缩组织切断或切除。②病变肌肉行“z”字型延长。③病变肌肉止点剥离，臀肌起点下移。我们常规采取第一种手术方式。开放手术治疗一般预后良好，但存在创伤大、出血多、痛苦大、手术瘢痕长影响美观、恢复慢、住院时间长等缺点。

近年来，关节镜下射频汽化松解臀肌挛缩逐渐应用于临床。由于射频汽化工作温度较低，仅作用于靶组织表层1mm，组织损伤小，术后渗出少。通过比较，发现关节镜下射频松解治疗臀肌挛缩症和开放手术都能纠正患者的病理状态，关节镜手术有其独到的优越性：由于切口小，早期负重锻炼无伤口裂开的风险。其次，术后患者的疼痛和不适感明显减轻，这为早期的功能锻炼提供了条件，统计学分析也表明患者术后下床活动时间大大提前。关节镜监视下治疗明显地减少了住院时间，患者可更快地恢复工作和学习，而且降低了住院费用。虽然两者术后并发症（血肿形成）无统计学上的显著差异，但关节镜手术用射频汽化技术能有效止血，不广泛剥离肌肉组织，不干涉正常肌纤维组织，创伤小，出血少，同时与关节镜监控下视野清晰，对血管、神经可以清晰地辨认，可减少误伤。最后关节镜手术切口小，术后手术瘢痕小，病人心理负担轻，臀肌挛缩的患儿多为瘢痕体质，从远期效果来看，微创的伤口也可降低复发率。

但是关节镜下手术需人为制作工作间隙，手术显露范围有限，对于轻中度臀肌挛缩症松解效果较好，重度臀肌挛缩波及范围广，且可能深入关节囊，关节镜下松解术难以达到彻底松解，疗效不佳［4］。为便于比较，我们所选病例均为Ⅰ、Ⅱ度臀肌挛缩症病人，均能达到松解目的。因此，术前需完善相关检查定位病变，正确选择病例。手术前应对患儿病史、症状、体征及X线检查进行评价，重度患者可先行关节镜探查决定能否完成手术，如有困难可适当延长切口，必要时行开放手术，或直接开放手术。

关节镜手术应注意以下几个问题：①术前将坐骨神经，臀上和臀下神经及股骨大转子标出，以防术中误伤神经。灌注液每3000ml生理盐水加入肾上腺素液1mg，进行持续冲洗可防止局部出血，保持术野清晰，并防止误伤神经。②为方便手术操作，关节镜射频汽化电极的工作角度为40°～60°。③术中注意操作时远离坐骨神经和臀上血管，神经束，如束带较深，可将手指深入分离后再镜视下用较细的90°直角射频电极，挑起挛缩带将其切断。④尽量避免广泛剥离肌肉，以免损伤臀肌纤维引起出血.手术操作应由浅入深逐层斜行切断松解挛缩带及挛缩束。⑤粗隆部先纵形切开挛缩带，注意股骨大转子后方臀肌附着处的松解，以防止弹响髋。⑥边汽化切割，边止血，同时进行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动，直到活动不受限，无弹响，无活动性出血，阳性体征消失为止。