血清降钙素原鉴别肺结核与社区获得性肺炎的价值＊

刘元明，王茂筠，梁宗安

（1.四川大学华西医院呼吸内科，四川 成都 610041；2.彭州市人民医院呼吸内科，四川 彭州 611930）

社区获得性肺炎（community‐acquired pneumonia，CAP）是指在医院外获得感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎［1］。随着社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、抗生素耐药率上升等原因日益凸显，CAP表现出很高的发病率及死亡率，引起了临床医师的高度重视［2］。因此，及时明确诊断及采取适宜的抗菌治疗对降低CAP患者死亡率尤为重要。由于结核菌抗酸染色阳性率低、培养时间长、肺部影像学表现常与普通细菌感染相混淆等，导致临床工作中鉴别肺结核与普通细菌性肺炎十分困难。所以，能早期更好的鉴别肺结核与细菌性肺炎的检查方法值得去探索。

人体感染结核杆菌后是否会导致血清PCT值升高，有研究在鉴别结核性与非结核性感染中无意义［3］；也有报道表明结核杆菌不会导致血清PCT升高，通过检测患者血清PCT值能对肺结核与细菌性肺炎的鉴别诊断提供帮助［3，4］。本研究拟通过检测肺结核和普通细菌性肺炎患者的PCT值，探讨两组患者血清PCT水平是否存在差异，以及PCT水平对两种疾病鉴别有无意义，从而为临床诊断肺结核及社区获得性肺炎提供更好依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月～2013年6月，因咳嗽、咳痰，咳脓性痰或咯血，影像学提示肺部斑片影、结节或间质性改变而就诊于四川大学华西医院的患者102例。所有患者均住院治疗，住院期间诊断为肺炎或肺结核，排除肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，并开始抗细菌或抗结核治疗。所有患者治疗后随访1～3个月。

1.2 方法

1.2.1 收集每例患者病史、症状、体征、影像学结果、实验室检查结果以及病原学结果等资料。

1.2.2 血清PCT样本按标准程序采集并送检，采用电化学免疫发光分析技术进行检测。血常规、CRP、红细胞沉降率等实验室检查均送华西医院检验科完成。

1.2.3 痰液病原学检查按标准采集、送检，无痰者采用高渗盐水雾化后取痰送检，体温＜38.5℃常规行血培养检查。

1.3 统计学方法 对数据进行定义（连续变量、分类变量），连续变量用表示，独立和配对的连续变量用Student′s t检验或 Mann－Whitney U 检验，分类变量比较采用χ2检验（Chi－square test）或Fisher′s精确检验（Fisher′s exact test）。采用SPSS 19.0统计软件处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入患者102例，其中男61例，女41例，平均年龄（54.35±18.50）岁；根据最终诊断分为肺结核组和细菌性肺炎组。肺结核组38例，平均年龄（44.28±16.32）岁；社区获得性肺炎组64例，平均年龄（62.12±15.25）岁。病原学检查：肺结核组中33例痰涂片抗酸染色阳性，4例痰培养结核杆菌阳性，2例血培养阳性，5例病理组织活检阳性。

2.2 患者基本特征及实验室指标特点

2.2.1 肺结核组患者平均年龄明显小于细菌性肺炎组，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别及结核病史无明显差异（P＞0.05），咳嗽、胸痛无差异（P＞0.05）；而在发热观察指标中，肺结核组发热频率明显低于细菌性肺炎组（P＜0.05），见表1。

2.2.2 影像学表现 肺结核组患者病灶主要位于上肺，两组间差异有统计学意义（P＜0.001或P＜0.05）；空洞影像学表现主要发生在肺结核组（P＜0.001），而胸腔积液的发生率两组间比较无明显统计学意义（P＞0.05）。

2.2.3 实验室指标 红细胞沉降率及CRP在两组间无明显差异（P＞0.05），而PCT、白细胞计数及中性粒细胞百分比有明显统计学差异（P＜0.001或P＜0.05），见表2。

表1 两组患者基本特征Table 1 The characteristics of basic cases

表2 患者PCT值及相关影像学、检验指标Table 2 Patients with PCT values and the related imaging，inspection index

2.2.3 两组患者治疗前后PCT值比较 肺结核组治疗后血清PCT值略有下降，但治疗前后PCT值变化无统计学意义（P＞0.05）；细菌性肺炎组经治疗后血清PCT值有明显下降，与治疗前比较，有明显统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后PCT值比较Table 3 PCT before and after treatment

2.2.4 以PCT值中位数0.145为截点，绘制ROC曲线。肺结核组所有患者PCT值均＜0.145ng／ml；细菌性肺炎组ROC曲线下面积为0.949，95%可信区间0.908～0.990；截点敏感性为81.3%，特异性为100%。

3 讨论

PCT是由甲状腺滤泡旁细胞内转录生成的116AA糖蛋白，经过近20年的研究和实践发现，其与感染和脓毒血症有很好的相关性，并被推荐用于疾病严重程度评估，细菌性脓毒血症的诊断、分层、治疗监测、预后评估以及指导抗生素使用等［5］。

结核病严重影响人类健康，是我国重点防治疾病之一［6］。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球14.3%，位居全球第2位，其中肺结核发病率位居榜首［7］。结核病防治三大挑战之一的肺结核患者耐多药率为6.8%。全球的平均水平是5.3%，而发达国家则一般都在2%以下［8］。所以，我国的形势仍十分严峻。然而，四川被列为十大高发地区之一［9］。肺结核临床表现缺乏特异性，治疗方案和普通细菌性肺炎截然不同，处于结核病的高发地区，常常给临床鉴别诊断工作带来很大的挑战，以至于诊断性治疗方案变得很常见。抗结核药物全身副作用颇多，不适宜的治疗方案选择可能给患者带来灾难性的损害。所以对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。

本研究结果与Kang等报告的结果相同，认为与细菌性肺炎患者相比，血清PCT在肺结核患者中的水平很低，是区别肺结核和细菌性肺炎患者有效的生物学标志［4，10～13］。而 Naderi等报道，由于血清 PCT在肺结核和非肺结核患者中的敏感度和特异度较低，以致于它不能作为区别两种疾病的可靠指标［14］。同样有研究表明，结核性胸膜炎患者胸水PCT值水平高于非结核性疾病，而血清PCT值无统计学差别［15，16］，这也支持结核感染血清PCT值没明显升高这一观点。然而血清PCT值在肺结核患者中为什么低表达，可能有以下原因。首先，结核杆菌感染与普通细菌感染分泌细胞活性物质的方式不同，相对于普通细菌，干扰素γ（IFN－γ）对结核杆菌生长抑制作用明显重要得多，而干扰素γ可抑制人体相应组织分泌PCT。其次，对于细胞内感染，血清PCT值升高不明显，而结核杆菌、病毒以及肺孢子病等菌属于细胞内感染［10］，如Ransumuseen等报道HIV阳性与阴性的肺结核血清PCT值无统计学意义［3］。Rasmussen等研究结果显示，肺结核患者血清PCT值超过0.25ng／ml的百分比＜5%［3］。而本研究结果显示，所有患者血清PCT值均＜0.145ng／ml，该截点敏感性为81.3%，特异性为100%。根据我国PCT临床应用专家共识的建议，血清PCT值0.25ng／ml被认为是细菌感染的下限值，并建议使用抗生素；0.5ng／ml为脓毒血症的诊断界值，但国外文献报道这并不适宜结核杆菌感染［5，17］。所以对新发病未经治疗，症状及影像学表现为肺炎患者，如果血清PCT值＜0.145ng／ml，临床不能除外肺结核，应考虑病原菌为结核杆菌的可能。同时对于入院时血清PCT值升高同样不能排除肺结核者，经正规抗炎治疗若PCT下降，则可能要考虑是普通细菌感染的可能，建议密切随访。

4 结论

血清PCT值在肺结核与社区获得性肺炎的鉴别诊断中有一定价值。但本研究也存在一定局限性，主要对比的是普通细菌性肺炎，而社区获得性肺炎病原学中还包括病毒、非典型病原菌以及真菌等，比如有报道称病毒性肺炎血清PCT值几乎不会升高［18］。所以在临床实际工作中应根据实际情况具体分析，病原学检查查见结核杆菌仍为诊断肺结核的金标准，任何一种辅助检查手段均不能独立诊断或完全鉴别两种疾病，需综合其他辅助检查。虽然很多文献报道，CRP、ESR、WBC计数、PPD皮试等检查在鉴别结核杆菌与普通细菌感染无特异性，考虑ESR与结核的活动状态可能有关，PPD皮试强阳性对临床结核病诊断有一定价值等，所以做出最终诊断时需考虑多方面因素，方能定论。

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