VVI起搏器伴左锁骨下静脉闭塞改行DDD起搏器治疗1例

闫世冉，韩明华

1 临床资料

患者男性，82岁，因“反复胸闷、晕厥2年”在当地医院就诊，诊断为Ⅲ度房室传导阻滞，于2011年置入DDD双腔起搏器，因置入过程中，心房电极难以置入，遂改VVI模式，仅置入右室一根电极。于2013年3月活动后出现心前区疼痛不适，并可牵涉到左侧手臂处，呈烧灼样疼痛，疼痛时伴大汗淋漓。疼痛与体位、进食无明显关系。休息或含服“硝酸甘油、速效救心丸后”好转。夜间不能平卧，并伴有夜间阵发性呼吸困难。日常活动时即感气促、呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等症状。到当地医院行冠状动脉造影（CAG）检查，未见明显血管狭窄病变，未行PCI治疗。因反复胸闷、胸痛、气促，为进一步诊治，于2013年8月26日入昆明医科大学附属第一人民医院。入院查体：体温36.4℃，脉搏71 次/分，呼吸20次/分，血压150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，双肺无啰音，心界向左扩大，起搏心律，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，脐周轻压痛，双下肢踝部对称性凹陷性水肿。入院心电图，起搏心律，心律71 次/分，房室分离（图1）；超声心动图示，左心房、左心室内径增大，升主动脉内径增宽，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。肺动脉收缩压（PASP）35 mmHg，左心室舒张、收缩功能减低，少量心包积液，主动脉弓部、胸及腹主动脉未见异常。初步诊断为：高血压3级（极高危组），高血压性心脏病，心脏向左扩大，起搏心律，心功能Ⅲ级，三度房室传导阻滞，VVI起搏器置入术后，起搏器综合征。入院第2天行心脏起搏器治疗。术前先行碘过敏皮试。常规消毒左右锁骨下静脉及腹股沟手术区，1%利多卡因局麻，穿刺右股静脉成功，置入四极电极至右心房检查心房功能，若心房功能差，则不再行心脏双腔治疗。经电生理检测心房功能尚可，为窦性心律；且患者有起搏器依赖，置入临时起搏器。穿刺左锁骨下静脉成功，送入导丝不能进入上腔静脉，注入造影剂发现左锁骨下静脉近段闭塞，迂曲的静脉血流至较细小分支及颈内静脉，原有右室电极血管通道完全闭塞，判断无法置入起搏电极至右房（图2）。打开原有起搏器囊袋，取出起搏器，检测右室电极功能可，利用原有电极，不重新置入新的右室电极以防止三尖瓣反流。与家属沟通，同意改为右锁骨下静脉穿刺，在右侧重新置入右房电极，并利用原左侧囊袋。于右锁骨下穿刺口皮下建立隧道至左侧囊袋，将右房电极沿隧道放至左侧囊袋，将脉冲发生器与电极相连，逐层缝合，辅料包扎。术后心电图如图3，术后透视如图4。由于手术时间较长，创伤较大，经静滴抗生素3 d预防感染后，病情好转出院。

图1 入院时心电图

图2 左锁骨下静脉穿刺后造影图

图3 放置右房电极后心电图

图4 放置右房电极后透视图

2 讨论

该患者存在三度房室传导阻滞，但由于窦房结功能良好，本应行DDD模式治疗，更近似生理性起搏、改善心功能，但因置入过程中，心房电极难以置入，改为VVI模式应用，仅置入右室一根电极，出现心电图（图1）所示房室分离、房室舒缩不协调，影响心房排血致心功能不全。经行DDD治疗后，患者心电活动更接近生理性起搏（图3），以保持房室正常顺序及心房的排血作用，术后可定期复查超声心动图以观察心功能是否改善。

患者VVI模式起搏治疗2年后出现气短、乏力、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢踝部对称性凹陷性水肿。在当地医院已行冠状动脉造影检查，显示冠脉有轻微狭窄但未达到PCI指标。VVI起搏方式有频率固定、房室活动不同步、心室激动顺序异常等缺点[1]。行DDD治疗后，若上述症状缓解，考虑为起搏器综合征[2]所致。该患者为三度房室传导阻滞患者，首先应监测是否存在起搏器依赖，并行临时起搏器置入；并检测原有电极功能，以明确是否利用，避免重新置入新的电极而增加影响三尖瓣功能因素；并利用原有囊袋，减少新的创伤、出血及感染机会。拔除原有电极导线以留出静脉通路会导致静脉或心脏撕裂、造成心包压塞的风险；另外还可利用血管成形术的方法：第一步通过导丝建立轨道；第二步经鞘管局部扩张狭窄的静脉；第三步球囊通过狭窄的静脉并局部扩张；第四步使电极导线顺利通过狭窄静脉[3]。该患者有囊袋同侧锁骨下静脉血栓形成、闭塞，电极线难以通过，我们选择利用对侧锁骨下静脉，重新置入右房电极，并利用原左侧囊袋，于右锁骨下穿刺口皮下建立隧道至左侧囊袋，将右房电极沿隧道放至左侧囊袋，将脉冲发生器与电极相连，取得较好的效果。

[1]王勇,刘国兵. 永久心脏起搏器植入术后并发症发生原因及处理[J].心血管康复医学杂志,2011,20(2):163-5.

[2]李育红,李洁,苏进肖等. 置入永久起搏器16例患者的动态心电图分析[J]. 心电图杂志（电子版）,2013,2(3):145-6.

[3]屈百鸣,徐强,岑雪降. 双侧锁骨下静脉闭塞使用经皮血管成形术技术植入右室心内膜电极[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(3):277-8.