饮酒诱发冠状动脉痉挛致晕厥1例

程飞，张密，董晓，党书毅，周明

1 临床资料

患者男性，41岁，主因“晕厥2小时”入院，患者发病前一日饮白酒约3两，凌晨于卫生间发生晕厥，持续约5分钟，意识恢复后，无肢体活动障碍及其他特殊不适。既往有类似饮酒后晕厥病史2次。否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核病史，吸烟史20余年，20支/日。查体：T 36.8℃，HR 76 次/分，R 18 次/分，BP 132/78 mm Hg，（1mmHg=0.133kPa）双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规示中性粒细胞百分比77.6%。尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白T（cTnT）正常。心电图、胸片、头颅CT、脑电图、心脏彩超、Holter、运动平板试验均未见明显异常。入院初步考虑为排尿性晕厥，未行特殊药物治疗，观察1周后出院。出院后患者再次大量饮酒，并在第2天凌晨再发晕厥，急诊120送入我科，急诊车心电监护上显示一过性ST段弓背向上抬高，同时见阵发性室性心动过速。入院后心电图示：窦性心律，正常心电图。在完善相关检查后行冠脉造影术示：冠状动脉大致正常。征得患者本人及家属同意后，停用钙离子通道阻滞剂及长效硝酸酯类药物24小时后，行乙酰胆碱激发试验。术前用生理盐水配置0.1%乙酰胆碱生理盐水溶液，按递增方案（10 μg，30 μg，60 μg，100 μg）注射[1]。经导管，右冠状动脉15秒内注射乙酰胆碱10 μg，5分钟内多次造影未见冠状动脉痉挛（图1），间隔5分钟后同样方法注射乙酰胆碱30μg，造影发现右冠动脉近段痉挛（图2），出现缓慢性心律失常（图3、4），静脉推注预先准备的阿托品，患者右冠状动脉痉挛随即缓解，恢复窦性心律。据以上检查结果推测，患者为饮酒后诱发右冠状动脉痉挛，继而发生室性心律失常引起晕厥。该患者在戒烟、戒酒的基础上，长期应用钙离子通道阻滞剂，睡前口服硝酸甘油治疗，随访6月，未再发晕厥。

图1 乙酰胆碱试验前大致正常冠脉

图2 经导管冠脉推注乙酰胆碱后，右冠状动脉近段发生痉挛

图3 乙酰胆碱试验前大致正常心电图

图4 经导管冠脉推注乙酰胆碱时心电图（交界性心律）

2 讨论

酒精可诱发冠状动脉（冠脉）痉挛，而冠脉痉挛可引起严重心肌缺血，室性心律失常在缺血早期即可出现。室性心律失常又进一步加重血液动力学障碍，严重时诱发室颤、晕厥、甚至猝死。故对无器质性心脏病的患者发生晕厥需考虑冠脉痉挛所致室性心律失常的可能。

该患者多次饮酒后发生晕厥，首先考虑酒精诱发冠脉痉挛，酒精引起冠脉痉挛的发病机制尚不完全清楚，但是，冠脉痉挛一般发生在饮酒后数小时，可能与酒精代谢产物乙醛导致心肌内去甲肾上腺素释放，促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，引起心肌细胞的钙内流增加，导致冠脉痉挛有关[2]。该患者多次饮酒后3～4小时发生晕厥，与既往报告相符合。而饮酒后容易出现血管迷走性晕厥，两者需相鉴别。血管迷走性晕厥往往预后较好；冠脉痉挛、室性心律失常所致晕厥如处理不及时，有致命风险，但同时如能及早诊断，及时处理，可能随着冠脉痉挛的解除而终止，具有可逆性。因此，中老年人如出现饮酒后晕厥，需警惕冠脉痉挛、心律失常的可能[3]。但饮酒后患者，往往在家中发病，入院后心电图较难及时发现发心律失常，该患者行常规冠脉造影术示大致正常。一般认为，冠脉痉挛大多发生在有固定性狭窄的血管。事实上，Yasue等[4]认为变异型心绞痛大部分临床事件发生于正常冠状动脉患者或单支血管病变患者。如果简单认为冠脉造影未见固定狭窄，即排除冠脉痉挛，则易造成冠脉痉挛患者的漏诊。乙酰胆碱是体内副交感神经的胆碱能递质，是内皮依赖性血管扩张剂，对血管内皮细胞功能正常者，冠状动脉内注射乙酰胆碱，可产生冠状动脉扩张的效应，而对血管内皮细胞功能障碍者，可诱发冠脉痉挛。因此乙酰胆碱激发试验逐渐成为诊断冠脉痉挛的重要手段[5,6]。

总之，通过本病例提示：针对饮酒后晕厥诊断时，常规需考虑变异性心绞痛可能。恶性心律失常是变异性心绞痛发生晕厥的直接原因，需要引起足够重视并积极干预。应根据患者情况进行冠脉造影必要时行乙酰胆碱负荷检查以进一步明确诊断。

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