大剂量缬沙坦治疗急性心肌梗死后心室重构的临床效果

陈明

目前临床及基础研究认为，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后发生的心脏扩大、心脏破裂、梗死后心绞痛以及心力衰竭等并发症均与心室重构有密切关系，因此延缓及逆转心室重构是影响AMI患者远期预后的主要因素[1-3]。影响心室重构的主要神经内分泌系统之一即为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），因此抑制RAAS过度激活是主要干预手段之一。虽然血管紧张素受体抑制剂（ARB）能抑制RAAS，但临床及基础研究发现常规剂量ARB对于心肌重构的抑制效果不理想，并且临床已有研究表明应用大剂量ARB药物治疗心力衰竭患者取得较好疗效，而同时严重低血压等不良反应发生率则未明显增加[4]，因此本研究尝试应用大剂量ARB药物缬沙坦治疗AMI，观察其对心肌重构的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象纳入2009年11月～2012年12月在庐江县中医院心内科住院治疗的AMI患者73例，其中男性46例，女性27例，患者年龄42～72岁。纳入患者均通过临床表现、心电图动态变化及心肌损伤标志物的动态变化明确诊断为急性ST段抬高性心肌梗死。入选标准：①患者明确诊断为AMI，并且经溶栓或PCI治疗后且血流动力学稳定；②入选患者均无缬沙坦治疗禁忌症；③自愿参加本研究，均签署知情同意书。排除：①用药依从性较差者；②合并有严重的肝肾功能不全者，包括严重肾动脉狭窄、急慢性肾炎等疾病。患者入院后采用随机数表法分为对照组（给予常规剂量的缬沙坦，n=36）和观察组（给予大剂量的缬沙坦，n=37），两组患者在年龄、性别构成、体重指数、内科原发疾病等方面均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者入院后在最短时间内给予急诊溶栓治疗或急诊PCI等缺血再灌注治疗，两组患者急诊溶栓及急诊PCI比例无统计学差异（P＜0.05）。在AMI常规治疗的基础上，立即给予或待血流动力学稳定后给予口服缬沙坦（穗悦，北京赛科药业有限公司，批号：H20030638）治疗。对照组给予缬沙坦80 mg/日；观察组给予160 mg/日。用药期间严密监测患者血压、心率等其他生命体征的变化。

1.2.2观察指标患者入院第1d及服药6个月时由同一超声科医生采用心脏彩色多普勒超声仪（Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，美国GE公司生产）评价患者心脏功能、心脏结构。心脏结构参数主要包括：左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVSD）和左室后壁厚度（LVPWD）值；心脏功能参数主要包括：左室收缩末容量（LVESV）、左室舒张末容量（LVEDV）、左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）。以上指标均取6个心动周期的均值。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采取均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验；计数资料采取率的形式表示，两组率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前、后左心室结构与功能改变两组患者经治疗后左心室结构，包括LVESD、LVEDD、IVSD和LVPWD值以及左心室功能参数，包括LVESV、LVEDV、LVEF、CO与治疗前比较均有显著改善，治疗前后均具有统计学差异（P均＜0.05）；而观察组患者改善更为显著，上述观察指标与对照组治疗后比较，差异均具有统计学意义（P均＜0.05，表1）。两组患者治疗后收缩压与舒张压均有下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，无统计学差异（P＞0.05）。另外两组患者治疗前后心率比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2两组患者治疗过程中不良反应发生比较治疗期间两组患者主要不良反应为低血压、血管神经性水肿、头痛、过敏性皮炎等，均经减小剂量，停药或对症治疗后改善，观察组发生5例（13.5%）；对照组发生3例（8.3%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

AMI是常见的急症之一，患者治疗的主要措施是及早进行血运重建治疗，减少心肌坏死，缩小梗死面积。随着研究[5,6]深入，人们发现早期血运重建对于挽救患者生命、改善患者预后至关重要，但是梗死后逆转心肌重构对于这类患者也非常重要的。临床研究及动物实验[7-9]证实，引起心肌重构机制较为复杂，主要涉及患者体内的一系列神经内分泌异常，如RAAS、交感-儿茶酚胺系统以及脑钠肽系统等，因而针对这些发病机制进行干预，对于延缓患者心肌重构，改善患者预后非常重要，有研究[10,11]显示，RAAS激活与心肌重构相互促进，形成恶性循环。因而目前在临床上采用ARB类药物延缓并逆转患者心肌重构，改善患者心功能、降低病死率，改善患者预后。而目前临床上多采用小剂量，尤其是部分血流动力学不稳定患者，选择ARB类药物尤其慎重；而对于AMI患者，其由于心肌缺血缺氧，RAAS明显激活，采取多大剂量才能满足需要目前尚无证据，并且临床研究也不充分。因此本研究以此为出发点，通过分析应用大剂量160 mg/日缬沙坦的AMI患者的临床资料，对临床进一步阻止或逆转心肌重构提供临床依据。

表1 治疗前后两组患者左心室结构与功能改变的比较

在本研究结果中显示，采用大剂量缬沙坦治疗AMI患者6个月后，其左心室结构性参数与功能性参数均显著改善，且这种改善显著优于小剂量组，这表明观察组患者的心肌重构得到有效抑制，大剂量缬沙坦应用患者的主要不良反应，尤其是严重低血压的发生率较小剂量应用患者并未显著增加。但在临床实践中，推荐在AMI患者应用缬沙坦治疗时应采取小剂量开始，逐渐增加至患者能耐受剂量的方案，并且在用药期间应需要密切监测患者生命体征。

综上所述，心肌梗死后心肌重构是影响患者预后的重要因素，采用大剂量缬沙坦治疗，与小剂量组相比，能明显改善患者心脏功能，延缓或逆转患者心肌重构。

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