血栓弹力图在冠心病抗血小板治疗中的临床应用

赵树武，王玉平，徐林东，魏刚

血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标[1]，对于临床了解患者血小板聚集功能及抗血小板治疗效果等有较好的帮助[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病患者治疗重要方法之一，在支架置入术后要进行正规的抗血小板治疗，以预防支架内血栓的形成[3,4]。本研究对冠状动脉支架置入术后行双联抗血小板治疗的患者进行TEG的检测，以期了解TEG检测在评价抗血小板治疗中的应用价值。

1 资料方法

1.1研究对象回顾性纳入2010年1月～2012年1月间在天津市滨海新区大港医院心内科行PCI术治疗的冠心病患者90例，根据PCI术前患者病情，分为稳定性心绞痛（SAP）组、不稳定性心绞痛组（UAP）组和急性心肌梗死（AMI）组，每组患者各为30例。所有患者均符合世界卫生组织（WHO）关于冠心病的诊断标准及支架置入标准[5]，在PCI术后均给予TEG监测抗血小板治疗效果。排除标准：①近期服用过影响凝血功能的药物（如布洛芬等）；②肿瘤、严重肝肾或血液系统疾病病史；③严重感染史以及氯吡格雷与阿司匹林过敏史。纳入患者PCI术前及术后给予拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产）、氯吡格雷（杭州赛诺菲制药有限公司生产），以及他汀类调脂类药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等规范的冠心病治疗。

1.2方法

1.2.1血栓弹力图及凝血功能的检测采用TEG 5000型血栓弹力图仪及配套检测杯和试剂（Haemoscope Corporation公司生产）检测TEG。均于PCI术后3天时取空腹静脉血2 ml，采用3.8%枸橼酸钠抗凝，采用全自动凝血分析仪（法国STAGO公司生产）检测患者凝血及纤溶功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体（D-D）。

1.2.2 TEG图形判断方法TEG相关指标及正常值范围如表1。按照血栓弹力图分型指标，将其图形分为两种，即正常图形与高凝图形和低凝图形，凝血指数（CI）＜-3为低凝，＞+3为高凝。

1.2.3抗血小板药物抵抗标准[5]氯吡格雷反应低下：服用氯吡格雷的情况下，由2 μmol/L 二磷酸腺苷诱导的血小板聚集抑制率＜30%。阿司匹林反应低下：服用阿司匹林的情况下，由1 mmol/L花生四烯酸诱导的血小板聚集抑制率≤50%。

1.3观察指标采用门诊及电话形式进行随访，随访患者出院三个月内是否存在缺血心脏事件：有无致死或非致死性心肌梗死、心力衰竭及不稳定型心绞痛等，分析其抗血小板用药状况。

1.4统计学处理采用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，三组间均数的比较采用方差分析；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者一般资料比较三组患者在年龄、性别构成、合并吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、高血压比例方面无统计学差异（P＜0.05）。

2.2三组患者TEG及凝血功能指标比较SAP组、UAP组、AMI组三组患者凝血反应时间（R），血凝块成形时间（K），MA后30min振幅减少百分率（LY30），活化部分凝血活酶时间（APTT），TT，INR水平均值逐渐下降，血凝块形成速率（Angle），最大振幅（MA），凝血指数（CI），FIB，D-D水平均值逐渐增高，差异有统计学意义（P均＜0.01～0.05）。三组患者PT及血小板计数（PLT）水平无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

2.3三组患者TEG高凝图形发生情况比较SAP组、UAP组、AMI组三组患者TEG图高凝图形分别为0.0%，33.3%，50.0%，AMI组患者高凝图形发生率明显多于SAP组及UAP组，差异有显著统计学意义（P＜0.05）（图3）。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者TEG指标及凝血功能等指标比较

表3 三组患者TEG高凝图形发生情况比较（n，%）

2.4患者PCI术后血小板聚集抑制率分析90例患者术后抗血小板治疗TEG检测显示，65例患者抗血小板药物反应正常，出院3个月内发生缺血心脏事件6例（9.2%），其中不稳定型心绞痛2例、脑卒中3例、急性心肌梗死1例。25例患者出现抗血小板药物反应低下，其中氯吡格雷反应低下16例，阿司匹林反应低下9例，出院3个月内发生缺血心脏事件5例（20.0%），其中不稳定型心绞痛1例、脑卒中2例、急性心肌梗死2例。与抗血小板药物反应正常组比较，抗血小板药物反应低下组患者3个月内缺血心脏事件发生率明显增高，差异有统计学意义（χ2=4.347，P＜0.05）。

3 讨论

冠心病（CHD）是临床常见的心内科疾病之一，是指由于冠状动脉的狭窄、痉挛及供血不足所引发的心肌功能障碍及器质性病变，具有较高的发病率及病死率，严重威胁患者的生命健康安全，影响患者的生活质量[6]。CHD的病因较为复杂，为遗传因素、环境因素共同作用的结果，研究表明，年龄、高血压、吸烟、糖尿病、男性、高血脂等为CHD发病的独立危险因素[7]。近年来，越来越多的研究表明[6,7]，凝血纤溶系统的功能异常在CHD发生及进程中具有重要的作用，斑块破裂是始动因素，形成不完全性或完全的阻塞则可能引发不稳定性心绞痛及心肌梗死。而研究表明，在CHD及动脉粥样硬化当中，血小板及凝血因子在整个病程中一直起到重要的作用，斑块破裂后，血小板的黏附、聚集、激活是血栓形成的重要基础。因此，通过不同方法阻断血小板的聚集及凝血因子的激活对于防止CHD血栓形成具有重要的意义[8]。目前，随着科技进步，抗血小板的技术日新月异，抗血小板药物疗效的测定主要通过测定血小板聚集率，常用方法包括：光比浊法、阻抗法、流式细胞仪、血栓弹力图等[3]。

血栓弹力图（TEG）是通过高敏感悬垂丝描绘血液凝固过程，从而获得血凝生成图形及相关数值的一种分析仪[9]。通过对TEG的分析，可以同时提供凝血及纤溶信息，全面反映整个凝血级联反映与血小板的相互作用，对于手术患者来说，它能筛查出各种凝血异常，判断出血风险，诊断手术期凝血功能紊乱，指导成分输血和治疗；血栓弹力图还可用于监测各种抗凝、抗纤和促凝药物的疗效[10]。因此，采用TEG监测凝血功能并指导抗血小板用药能明显减少PCI术后缺血性事件的发生，对临床治疗有较高的应用价值。

本研究对90例冠脉介入治疗患者进行了分组对照研究，结果显示，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及心肌梗死患者间，反应凝血因子功能R，K，LY30，APTT，TT，INR指标呈降低的趋势，而Angle，MA，CI，FIB，D-D指标呈逐渐上升的趋势，提示凝血因子及血小板凝血活性逐渐增高，呈现出高凝状态。TEG凝血图形亦显示在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及心肌梗死患者高凝图形分别为0.0%，33.3%，50.0%，AMI组患者高凝图形发生率明显多于SAP组及UAP组，与TEG及凝血功能指标检测的结果是一致的。本研究还显示与抗血小板药物反应正常组（20.0%）比较，抗血小板药物反应低下组（9.2%）患者3个月内缺血心脏事件发生率明显增高，提示波利维及阿司匹林抗血小板反应低下患者发生缺血性心脏事件的发生率要明显增高，因此此部分患者要及时调整抗血小板治疗方案。

综上所述，采用血栓弹力图可以对冠状动脉介入治疗患者抗血小板治疗进行有效监测，进而制定个性化治疗方案，降低缺血事件发生率，有临床推广与应用的价值。

[1]郝宝岚,王艳,崔宏,等. 肝癌患者血栓弹力图的检测意义[J]. 河南医学研究，2013,22(1):69-71.

[2]储靖,陈宁,杨程. 血栓弹力图检测5种不同液体用于术前预扩容对凝血功能的影响[J]. 河北医药,2013,35(9):1348-9.

[3]杨海娜,王伟,卢绍禹,等. 血栓弹力图（TEG）在冠心病凝血监测中的临床应用[J]. 实用心脑血管病杂志,2012,20(9):1455-6.

[4]燕姿辰,杨新春,周丽娜. 血栓弹力图评价肝素浓度变化对凝血功能影响的价值[J]. 山东医药,2012,52(31):70-2.

[5]左艳,娄世峰,张颖,等. 血栓弹力图在重度血小板减少患者中的应用[J]. 检验医学与临床,2011,8(16):1931-4.

[6]张华巍,杨庭树. 血栓弹力图在冠状动脉介入治疗患者抗血小板治疗中的应用研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013,5(1):46-7.

[7]Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for theManagement of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation,2011,123(18):e426-579.

[8]冯六六,杨玉亚,白艳艳,等. 血栓弹力图评测老年患者口服抗血小板药物疗效的临床研究[J]. 求医问药,2012,10(7):527-8.

[9]赵黎佳,魏欣,杜凤和,等. 血栓弹力图评价急性冠状动脉综合征患者氯吡格雷反应低下的研究[J]. 求医问药,2013,30(2):105-8.

[10]田文单,刘巍.血栓弹力图在心血管疾病中的应用价值[J]. 国际心血管病杂志,2012,39(1),39-40.