血压节律异常对颈动脉内中膜厚度及左心室肥厚的影响

王吉，尹双艳，秦爱梅，王浩，朱兵，孙玉青，赵晓茜，孙洪良，胡智，杜凯音，骆雷鸣

高血压是最常见的心血管病危险因素，老年人群的高血压患病率更高，达60%左右，且随年龄增长而呈递增趋势。研究发现，血压水平与靶器官损害关系密切，良好地控制血压能够有效地减少高血压的靶器官损害。然而血压昼夜节律紊乱，同样可导致或加重靶器官损害。动态血压检测能准确地反映人体血压的昼夜节律（blood pressure circadian rhythm，BPCR）变化。正常人群的24h血压呈“双峰一谷”杓型样波动，变化特点为白昼血压略高于夜间血压，夜间血压水平较白昼血压降低10%至20%[1]。夜间血压下降幅度减小或无明显下降者发生心脑血管损害的危险性显著增加，夜间/白昼收缩压比值越高，发生或加重心血管系统损害的危险性越大。颈动脉内中膜（IMT）增厚和左室肥厚是高血压亚临床靶器官损害的窗口性指标，是影响预后的独立预测因素[2,3]。本研究通过对老年原发性高血压患者动态血压监测、颈动脉超声和心脏超声检查，探讨24h血压昼夜形态学特征对老年高血压患者颈动脉内中膜增厚、左心室肥厚的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象2011年12月～2013年4月间，连续入选于解放军总医院年龄≥65岁的老年高血压患者280例作为研究对象，其中男性184例，女性96例，年龄65～95岁（86.15±6.919）岁。血压测量按WHO的规定用标准水银柱血压计进行，高血压诊断参照 2010年《中国高血压防治指南》诊断标准[4]。根据血压昼夜节律及收缩压昼夜差百分比（ΔSBP%）分为四组，杓型组（n=125）：ΔSBP%≥10%但＜20%；非杓型组（n=92）：ΔSBP%≥0%但＜10%；反杓型组（n=41）：ΔSBP%＜0%；超杓型组（n=22）：ΔSBP%≥20%。排除标准：①继发性高血压；②高血压急症；③急性感染性疾病；④恶性肿瘤；⑤多器官功能衰竭；⑥严重心脏瓣膜病；⑦急性心肌梗死；⑧夜间睡前服用降压药物；⑨甲状腺功能亢进；⑩重度贫血；⑪严重肝肾疾病；⑫糖尿病。

1.2方法

1.2.1一般资料的收集采集研究对象的一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史，测量身高、体重，计算体重指数（BMI）等。

1.2.2生化指标检测研究对象于空腹8h以上的清晨抽取静脉血，测定三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、血尿素氮（Bun）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等指标。生化指标采用酶法由奥林帕斯Au2700全自动生化分析仪测定

1.2.3 24h动态血压监测对所有研究对象均采用匈牙利生产的Meditech ABPM-04（BP4）型自动无创动态血压监测仪进行，袖带缚于研究对象非优势臂上臂, 白天（6:00-22:00）每隔30 min自动充气测血压1次，夜间（22:01-5:59）每隔60 min测血压1次，入睡时间22:00-23:00。监测期间嘱研究对象避免情绪激动、精神紧张及剧烈运动，可从事日常工作和活动，24h内动态血压有效监测次数/获得次数＞85%为复合标准。有效读数标准：收缩压70～260 mmHg，舒张压40～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉压20～120 mmHg，心率30～200次/min。动态血压监测正常参考值：24h平均血压＜130/80 mmHg，日间血压＜135/85 mmHg，夜间血压＜125/75 mmHg。统计以下数据：24h平均收缩压（24hSBP）及舒张压（24hDBP）；白昼平均收缩压（dSBP）；夜间平均收缩压（nSBP）；计算收缩压昼夜差百分比（ΔSBP%）=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%。

1.2.4颈动脉内膜多普勒超声检查采用西门子Acuson S200彩色多普勒超声诊断仪，使用血管高频探头，探头频率10 MHz，患者取仰头平卧位，头偏向对侧，充分暴露患者颈动脉部位，检测双侧颈总动脉分叉1 cm非斑块处内膜表面距中膜外侧的距离，每侧测量3次，取其平均值，颈动脉内中膜厚度（IMT）＞0.9 mm定义为内中膜增厚，局部隆起突出于动脉管腔＞0.5 mm或IMT＞1.0 mm定义为颈动脉粥样斑块。

1.2.5超声心动图检查采用西门子Acuson S200彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz，测量左室舒张末期内径（LVDd）、左室收缩末期内径（LVDs）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）。用Devereux公式计算左室心肌重量（LVM）=0.8×1.04×[（LVDd+LVPWT+IVST）3-（LVIDD）3]+0.6g，并计算左室质量指数（LVMI）=LVM/体表面积（m2），体表面积（m2）计算采用中国人适用的通式S=0.0061×身高（cm）+0.0124×体重（kg）-0.0099。LVMI（男）＞125 g/m2，（女）＞110 g/m2诊断为左室肥厚。

1.3统计学处理运用统计软件SPSS18.0分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，符合正态分布的计量资料采用单因素方差分析，组间均数比较采用q检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1四组患者一般临床资料四组患者的年龄、性别、BMI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Bun、UA、Cr、hs-CRP、红细胞计数、血红蛋白水平，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 24h动态血压昼夜节律对颈动脉内中膜增厚的影响四组患者颈动脉IMT增厚发生率存在差别，颈动脉IMT增厚发生率由低到高依次为杓型组44.0%、非杓型组58.7%、超杓型组77.3%、反杓型组80.5%，组间比较有显著统计学差异（P＜0.01）（表2）。

2.3 24h动态血压昼夜节律变化对左室肥厚的影响四组患者左心室肥厚发生率存在差别，左心室肥厚发生率由低到高依次为杓型组30.4%、非杓型组 44.6%、超杓型组50.0%、反杓型组61.0%，组间比较有显著统计学差异（P＜0.01）（表2）。

表1 四组患者一般临床资料对比

2.4 24h动态血压昼夜节律变化对颈动脉内中膜增厚合并左心室肥厚的影响四组患者颈动脉IMT增厚合并左心室肥厚发生率存在差别，颈动脉IMT增厚合并左心室肥厚发生率由低到高依次为杓型组20.8%、非杓型组34.8%、超杓型组40.9%、反杓型组48.8%比较，组间比较有显著统计学差异（P＜0.01）（表2）。

2.5血压昼夜节律形态学特征的多因素logistic回归分析以4种血压昼夜节律形态学特征为因变量，以年龄、BMI、HDL-C、LDL-C、TC、TG、Cr、UA、FPG、hs-CRP为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示LDL-C、FPG对血压昼夜节律形态学特征具有独立预测的能力（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

本研究针对血压多参数中的昼夜节律异常的指标--血压波动的形态学特征，即杓型血压、非杓型血压、反杓型血压和超杓型血压，评价上臂血压之外的血压参数与靶器官损害间的关系。

本研究发现，血压昼夜节律异常的非杓型、反杓型、超杓型高血压患者，颈动脉粥样硬化发生率明显高于昼夜节律正常的杓型高血压患者。另外，昼夜节律异常的非杓型、反杓型、超杓型高血压患者的左心室肥厚的发生率也明显高于杓型高血压患者。此外，两种靶器官损害的发生率还与昼夜节律异常的程度相关，昼夜节律异常程度越重（如反杓型），靶器官损害的发生率越高。不仅如此，血压昼夜节律异常的高血压患者，颈动脉粥样硬化合并左心室肥厚的联合损害的发生率也更高，并且联合损害的发生率也随节律异常的程度而进一步增加。

表2 四组患者血压节律变化对颈动脉IMT增厚及左心室肥厚的影响（n，%）

表3 血压昼夜节律形态学特征的多因素logistic回归分析

动脉粥样硬化的形成是一渐进过程，受多种危险因素影响，高血压是其最重要的独立危险因素之一[5]。高血压病相关的动脉粥样硬化病变，多累积中等口径的分配动脉，包括颈动脉、冠状动脉、肾动脉等，主要特征性改变是内皮损伤后氧化LDL-C、炎性细胞浸润，导致大量炎性因子的合成和释放，血管平滑肌表型的改变，以及纤维成分的改变等，形成血管内中膜增厚，致粥样硬化斑块形成，最终导致官腔狭窄，并可能在粥样硬化斑块糜烂、破裂、出血的基础上形成血栓，闭塞血管，引发急性事件。另一方面，高血压导致的左心室后负荷增加，可以引起心肌细胞的增值和结构改变，发生左心室重塑，表现为左心室质量增加、左心室肥厚和心室内径的改变。因而，颈动脉IMT增厚和左心室肥厚常常作为高血压亚临床靶器官损害的窗口指标，反映靶器官损害进程和疗效评价指标，并成为心脑血管事件的独立预测因子[6]。

动态血压监测（ABPM）广泛应用于临床，2010年《中国高血压防治指南》已将其作为评估高血压的重要手段之一，ABPM具有数分钟一次自动测量血压的优点，不受日常活动和睡眠的限制，能监测24h甚至48h血压的昼夜节律变化[7]。正常人昼夜节律变化呈“双峰一谷” 曲线，即杓型血压。血压在夜间2:00～3:00时处于最低谷，凌晨血压上升，白昼基本上处于相对较高的水平，双峰分别出现在6:00～8:00和16:00～18:00，18:00后血压呈缓慢轻度下降趋势。人体血压在夜间下降是保护性调控机制的结果，夜间平卧时血流重新分布，下肢血液向心性转移，心脏前负荷增大，使中央压力感受器所受到的刺激增强，交感神经系统兴奋性显著降低，心排出量、心率、血压也随之降低；而睡眠时交感神经系统兴奋性降低，也参与对夜间血压下降的调控，这种“双峰一谷”的血压昼夜节律变化，尤其夜间血压生理性下降，可以有利于修补白昼时的血管损伤，适应机体活动和保护靶器官结构及功能[8]。

高血压患者正常血压昼夜节律异常的机制尚不十分明确，可能与自主神经功能受损有关。老年人高血压常以收缩压增高为主，并且每个心动周期动脉血压波动性明显[9]。近来许多研究表明，血压昼夜节律消失者比节律正常者可能有更高的心、脑、肾等靶器官损害，容易导致和加重动脉硬化及左心室肥厚。

血压昼夜节律减弱或消失，使得心血管系统处于高负荷状态，导致左心室质量指数增加和颈动脉内中膜增厚及管壁僵硬度增加[10]；血压昼夜节律消失导致长期的全身周围血管阻力上升，同时交感神经兴奋时释放的儿茶酚胺类物质可刺激心肌细胞蛋白质合成，心肌局部的ATⅡ、醛固酮等除可刺激心肌细胞肥大外，尚可使心肌细胞间的胶原支架增生，也是左室肥厚的原因[11]。

从本研究可以看出，血压昼夜节律异常，与颈动脉硬化或/和左室肥厚的发生相关联，且节律异常程度越重，即反杓型和超杓型血压形态，颈动脉粥样硬化、左心室肥厚及两者共存的发生率就更高。研究结果提示，在高血压病防控中，不仅要针对偶测血压的水平进行干预，还应控制全天血压波动，特别是那些自主神经功能损害的老年高血压患者，包括合并糖尿病、帕金森病、慢性肾脏病等，有必要针对昼夜血压节律异常而进行治疗，纠正紊乱的血压昼夜节律[12]。

[1]Waeber B,de la Sierra A,Ruilope LM. Target organ damage: how to detect it and how to treat it[J]？ J Hypertens Suppl,2009,27(3):S13-8.

[2]Krzych LJ,Bochenek A. Blood pressure variability: Epidemiological and clinical issues[J]. Cardiol J,2013,20(2):112-20.

[3]陈金平,仇新军,于华,等. 坎地沙坦联合复方丹参滴丸治疗高血压左心室肥厚[J]. 临床误诊误治,2013,26(1):66-9.

[4]中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版[R]. 北京:中国高血压防治指南修订委员会,2010.

[5]李天东,于华. 高血压昼夜节律异常对左心室肥厚及颈动脉内膜中膜厚度的影响[J]. 中华高血压杂志,2006,14(11):923-4.

[6]李朝红. 高血压血管重构研究进展多因素协同作用机制[J]. 中国动脉硬化杂志,2011,19(3):235-8.

[7]Palatini P. Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement:Complementary Rather Than Competitive Methods[J]. Hypertension,2012,59(1):2-4.

[8]Voichanski S,Grossman C,Leibowitz A,et al. Orthostatic hypotension is associated with nocturnal change in systolic blood pressure[J].Am J Hypertens,2012,25(2):159-64.

[9]苏定冯,缪朝玉. 血压波动性的研究[J]. 高血压杂志,2005,13(7):394-7.

[10]Jerrard-Dunne P,Mahmud A,Feely J. Circadian blood pressure variation: relationship between dipper status and measures of arterial stiffness[J]. J Hypertens,2007,25(6):1233-9.

[11]Yokota H,Imai Y,Tsuboko Y,et al. Nocturnal Blood Pressure Pattern Affects Left Ventricular Remodeling and Late Gadolinium Enhancement in Patients with Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy[J]. PLoS One,2013 26,8(6):e67825.

[12]De la Sierra A,Segura J,Gorostidi M,et al. Diurnal blood pressure variation,risk categories and antihypertensive treatment[J]. Hypertens Res,2010, 33(8):767-71.