黄疸的辨证论治浅议

战东旺

关键词：黄疸；历代医家经验；现代中医药药理

中图分类号：R256.41文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）05-0111-02

黄疸在中医学中是一个独立的病证，临床上以目黄、身黄、小便黄为特征。早在两千多年前祖国医学就对黄疸形成了较为全面的认识，如《素问·平人气象论》提到：“溺黄赤安卧者黄疸，已食如饥者胃疸……目黄者曰黄疸[1]。”《灵枢·论疾诊尺》篇也说：“身痛而色微黄，齿垢黄、爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”经过历代医家的孜孜不倦的探索和阐发，对黄疸的病因病机、证候及证治等形成了系统完善的理论体系，积累了丰富的诊疗经验，许多治法与方药至今仍广泛地应用于肝胆病的临床实践。下面简要介绍一下历代医家的认识、辨治经验及在现代临床中的应用。

1历代医家对黄疸的认识

1.1理论基础汉代以前医书较少，专门论述黄疸的更是少之又少，对黄疸的证治基础散见于《黄帝内经》及《伤寒杂病论》中，《灵枢·经脉》提出脾肾二脏与黄疸发病的相关性，《金匮要略》提出“黄家所得，从湿得之”，并将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，开创了黄疸辨证论治的先河。唐宋时期百家争鸣，这一时期对后世影响最大的理论是宋代韩祗和提出的“阴黄”和“阳黄”的分型，并指出“阳黄”多属实证，“阴黄”多属虚证。另外巢元方论述的“急黄”及“九疸候”[2]皆为独到精妙的见解。金元时期，朱丹溪指出“疸病不必分五，同是湿热，如罨面相似，湿在上宜发汗，湿在下利小便，或二法并用，上下分消其湿[3]。”这点认识与张仲景类似，并提出中气不足在黄疸病机中的作用。明代多继承前人经验并多有阐发，丰富了理论及临床经验。清代温病学派盛行，对黄疸的病机也进行了卫气营血辨证，并发展和完善了前人的阴、阳黄理论，使得各医家对黄疸的认识更加深入，有了更多的经验可以借鉴。

1.2辨治经验张仲景“诸病黄家，但利其小便”明确指出退黄利小便的治法，对后世影响极为深远。唐宋时期诸医家于“阳黄”主张清热利湿，“阴黄”主用温阳化湿法，并创立茵陈四逆汤、茵陈附子汤等数方，对后世治疗阴黄影响深远。金元医家立方茵陈黄疸汤、黄疸汤等，强调祛邪与补虚的结合。明代医家再次强调利小便在黄疸证治中的重要性，并创立多方完善治疗。清代医家进一步完善治法，并首先提出了血分瘀热的病机与治疗方法[4]。

2黄疸临床用药

现代医学定义黄疸是由于血胆红素浓度升高而引起的眼结膜、皮肤黏膜及体液等的黄染现象。正常人血中胆红素不超过17 umol/L，临床上胆红素达到20.4 umol/L时即应视为异常。胆红素代谢过程非常复杂，任何一个环节发生障碍都可导致黄疸。肝脏细胞对胆红素的摄取、结合和排泌是胆红素在肝脏内代谢的3个重要过程，而结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管后，与其他物质共同形成胆汁，经胆管排入胆囊，其中大部分由胆囊浓缩储存，可见，肝胆在胆红素代谢过程中发挥着极为重要的作用，因此，肝胆病是黄疸发生的最主要原因之一[5]。

2.1慢性活动型肝炎慢性活动型肝炎患者出现黄疸可为“阳黄”，也可为“阴黄”，常伴有肝脾肿大等体征以及肝功损害，治疗时除了应辨证采取不同的治疗方案外，常适当加用某些有益于改善肝功或有助于免疫调控作用的中药。因慢性活动型肝炎多由乙肝或丙肝病毒引起，常需选用一些针对病毒指标的中药。临床验证，这些考量是对提升治疗效果有很大帮助的。

2.2急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎患者常见呕恶、乏力等多症状，同时有肝功异常，这种情况下在辨证应用清热利湿退黄的同时适当加入一些解毒药如板蓝根、败酱草等；肝细胞的修复需要良好的血液供应，加入活血药如丹参等为宜；同时根据患者症状，加用舒达肝气、和胃降逆之药物，均有助于黄疸的消退。

2.3淤胆型肝炎淤胆型肝炎较为顽固，临床常用凉血化瘀退黄法，并重用凉血活血药，同时考虑到胆汁淤积的病理，用药时加入行气利胆药物或许有一定的帮助。

2.4肝硬化肝硬化患者出现黄疸时多表现为脉弦滑等瘀象，治疗上除针对肝脾肿大、腹水等采取活血化瘀、行气利水药物外，尚需结合现代中药药理学研究，选用桃仁、赤芍、冬虫夏草等改善肝纤维化的药物[6]。

2.5胆石症胆石症引起黄疸多为结石嵌顿所致的阻塞性黄疸，如果不结合现代医学手段，一味退黄治疗效果肯定不好。这种情况下应加大利胆排石药的应用，并密切观察手术指征，以防发生不必要的危险。

另外，重型肝炎、肝癌、药物等均可引发黄疸的出现，治疗前应首先结合现代医学诊疗手段明确病因病机，再行治疗时方可减少盲目性。在此不一一赘述。

3辨治经验医案

在现代中西医结合的大趋势下，疑难病证不结合西医诊疗手段治病已是不现实也不可取的。然而仍然有部分中医大家医术高明，临床辨证精当，疗效显著，颇为中医同行所欣慰。吾师从事肝胆病中医临床数十年，用药多效，观其医案，不乏辨证精妙之处。现将吾师治疗黄疸医案一二与诸同道共享。

3.1淤胆型肝炎李某，男，45岁，2013年7月21日初诊。主诉：尿黄、目黄3个月。病史：3个月前出现尿黄、目黄，在当地医院确诊为黄疸型肝炎，经治疗好转，近日仍尿黄，身痒，查ALT：72U/L，γ-GT：425U/L，A/G：46/33，TBil：28.8 umol/L。诊断：淤胆型肝炎。治法：清热利湿，活血解毒。方药：茵陈15 g，田基黄30 g，赤小豆30 g，赤芍15 g，丹参30 g，熟大黄4.5 g，猪苓30 g，板蓝根15 g，车前草15 g，白茅根30 g，白术15 g，栀子9 g，淡竹叶9 g。水煎服。二诊：8月19日，服药有效，已无明显不适，查肝功（-），B超（-）。处理：上方加白豆蔻9 g，木香6 g。水煎服。

浅析：本例患者病情较为单一，诊断明确，辨证准确。方用茵陈蒿汤加味治疗，清热利湿的同时不忘活血行气，并根据经验适当加入了田基黄、板蓝根等具清热解毒和一定降酶作用的中药，可谓直中病机，效果自然堪赞。二诊时加入行气化湿药物，一为与白术相配，鼓舞正气，驱逐余邪；二为调理中焦，以防药物伤中。

3.2原发性高胆红素血证邵某，女，27岁，2013年7月1日初诊。主诉：身目黄染2年余。病史：述自幼皮肤黄，自2年前加重，检查示胆红素升高，未予治疗。现身目黄染，乏力，眠差，食后嗳气多。二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。查TBil：105.0 umol/L，HBV-M（-），HCV、HAV、HEV（-），B超（-）。诊断：原发性高胆红素血证。治法：健脾化湿。方药：茵陈15 g，栀子9 g，败酱草20 g，芦根15 g，竹叶9 g，车前草30 g，白术15 g，茯苓15 g，炒枣仁30 g，生地15 g，川芎12 g，白蔻仁9 g，水煎服。二诊：8月26日，服药平妥。仍身目黄染，乏力稍减，眠仍差。舌淡红苔薄，脉沉细。查TBil：67.5 umol/L。处理：上方去生地，加薏苡仁30 g，水煎服。

按：本例患者需中西医结合诊断，但病情尚不复杂。孙主任取法清热利湿，冀湿邪从小便而出，又结合患者舌脉，并无绝对湿热之象，遂兼顾正气，健脾化湿，取得一定疗效，并对其痊愈有乐观的预期。

4小结

黄疸的病因病机并不算复杂，而历代医家及当代中西医学者对此进行不断地探索和总结，更为临床医师透彻掌握黄疸的病机变化提供了丰富的理论基础和临床辨治经验，相信在大家的共同努力下，对此类疾病的诊疗将会达到一个新的高度。

参考文献：

[1]南京中医学院.黄帝内经素问译释[M].上海；上海科学技术出版社，1959；150.

[2]巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1955；70.

[3]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民军医出版社，2007；142.

[4]唐荣川.血证论[M].天津：天津科学技术出版社，2005；117.

[5]尹常健.肝胆病中医研究[M].北京：中国医药科技出版社，1992；102.

[6]尹常健.肝病用药十讲[M].北京：中国中医药出版社，2007；230.

（收稿日期：2014-03-11）endprint