郭恩绵教授治疗慢性肾功能衰竭经验

石梅雪　马进　芦宇

摘要：郭恩绵教授，是国家中医药管理局第四批全国名老中医继承人指导教师[1]，经过多年临床实践，对慢性肾功能衰竭（以下称慢性肾衰）有独到见解，并根据其临床特点，将此病命名为“虚劳水气病”。在治疗上以泄浊解毒为先，注重通腹泄浊解毒，扶正次之，强调不可过度滋补，以防留邪之弊，临床应用中获良好疗效。本文将从郭老对慢性肾衰病机、治则及用药经验方面进行总结。

关键词：慢性肾衰；郭恩绵；名老中医；临床经验

中图分类号：R6925文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）02-0008-02

郭恩绵教授，辽宁中医药大学附属医院教授，主任医师，硕博导师，国家级名老中医，著名国医大师李玉奇先生学术继承人。潜心医学研究五十载，对慢性肾衰的发病机理有独到视角，运用中医药治疗，自创“肾衰饮”、“降氮煎剂”等方药，临床取得了较好疗效。笔者有幸于旁侍诊，收益颇多，现将郭师治疗“慢性肾衰”经验介绍如下。

1肾虚毒蕴是病机

郭师认为，慢性肾衰的病机关健为脾肾亏虚，肾之开阖，脾之健运失常，不能及时将体内代谢产物排出体外，水液及毒物蓄积体内，日久而形成湿浊、瘀血、痰浊、尿毒等邪毒。虚、湿、瘀、毒胶结，阻碍气血的生成，波及五脏六腑、四肢百骸，产生各种临床症状。慢性肾衰的主要临床症状为水肿、少尿、心悸气短，腰酸乏力，面色无华、恶心呕吐、便溏，舌淡胖，苔薄，脉沉细等脾肾亏虚之象。又可见烦躁易怒，口干，腹部胀满，大便秘结，手足肌肉抽搐膶动，舌红，苔黄腻，脉弦滑等湿毒浊邪留恋之征。既具备了《金匮要略》所述之“水气病”特点，又具有脏腑损伤、气血阴阳亏损的虚劳证的病机本质，故郭师将慢性肾衰命名为虚劳水气病[2]。总而言之，本病的主要病机为脾肾衰弱，气血阴阳亏虚，湿浊尿毒羁留，气血壅滞，肾虚毒蕴贯穿始终。早、中期主要以肾气阴亏虚、湿浊毒邪留恋为主，中、晚期则以脏腑阴阳亏损为主，临证时应辨证论治，因人而异。

2泄浊解毒是治则

慢性肾衰病程较长，乃因湿毒浊邪粘腻重浊，较难祛除。世医治此顽疾，多重补，常因滋补太过，而生留邪，使病愈补愈重，毒邪愈蕴愈强，久则损及脏腑，耗伤气血，致邪盛正虚之象。郭老治此病，常以祛邪为先，强调祛邪之剂不易过度峻猛及柔和，应以泄浊解毒为核心，攻补兼施以攻为主。湿毒浊邪留恋者，则以通调大便而祛邪。常用口服化浊解毒药有藿香、佩兰、砂仁、大黄等；补益药有太子参、黄芪、白术、山药等，郭老常重用太子参、黄芪，均达30 g以上，旨在补气以生血养血，纠正贫血。若呕吐者，则用紫苏，以和中止呕并解尿毒，效果明显。如阴虚加山茱萸、生地黄、麦冬、龟板、鳖甲等；阳虚则加菟丝子、附子、肉桂、肉苁蓉等。活血养血常用当归、白芍、阿胶、川芎等。通腑泄浊则以生大黄、生牡蛎、白头翁、红花等为降氮煎剂灌肠，以通腑降浊，使体内毒、素从肠道直接排出，可明显降低血中尿素氮及肌酐、血钾水平，减少体内水分蓄积等。

3自拟经验方及配伍加减

郭老据多年临床经验，自拟肾衰饮，为临床治疗提供较好疗效，本方具有健脾益肾养阴，通腹泄浊的功效。其药物组成为黄芪、太子参、白术、藿香、佩兰、砂仁、车前子、泽泻、菟丝子、山茱萸、大黄等组成。其中黄芪、太子参、白术健脾益气；山茱萸、菟丝子补益肝肾；藿香、佩兰、砂仁等芳香化浊，和胃止呕；大黄泄浊解毒通腑；车前子、泽泻利水渗湿。全方扶正祛浊，攻补兼施，配伍得当。全方扶正祛邪，攻补兼施以攻为主，祛邪不伤正。该方在慢性肾衰竭早、中期临床治疗中效果甚佳，深受好评。并随证加减：湿浊中阻关格症见恶心呕吐，尿少或尿闭，周身浮肿，舌淡胖或边齿痕，苔白滑，脉沉细。酌加半夏、陈皮、猪苓、防己等；湿浊不化水肿症见高度浮肿，四肢欠温，大便溏，舌质淡暗，苔白腻，脉细滑或沉细。酌加附子、桂枝、葶苈子、大腹皮等；湿浊化热动血症见面色苍白，衄血尿血，口舌生疮，手足心热，舌红苔黄，脉细数。酌加玄参、地骨皮、地榆、小蓟等；痰蔽清阳眩晕症见眩晕头昏，恶心，纳少神疲，舌质淡苔白腻，脉弦滑，酌加天麻、竹茹、菊花、石决明等；皮肤瘙痒者酌加蝉蜕、地肤子、白鲜皮等。但各证间均可转化，在一时期可一证单独出现，也可二三证相间出现，但无论证型变化如何，在整个疾病治疗过程中以泄浊解毒为主。

4病历分析

吴某，女，40岁，2012年1月31日初诊。反复蛋白尿10年，周身乏力1周。自述十年前无明显诱因出现腰部酸痛，到外院就诊，查尿常规（具体数值不详），初诊为“慢性肾小球肾炎”。曾口服爱西特、尿毒清颗粒等药物。1周前因受寒后出现周身乏力、恶心，今日于本院就诊。实验室检查：尿常规：蛋白（++），镜下红细胞：6～8/Hp，镜下白细胞：2～4/Hp。肾功：血肌酐：335 umol/L，尿素氮：124 mmol/L，GIU：56，K：45；血压：135/100 mmhg。刻诊：神疲乏力，畏寒，双下肢指压痕（+），纳差，寐差，舌尖红苔薄黄，脉沉滑，大便2～3日1行。西医诊断：慢性肾功能不全。中医诊断：虚劳，辨证属脾肾两虚，湿浊内蕴证。治宜健脾益肾，清热化湿。方用肾衰饮加天麻、生石决明、土茯苓、柴胡等。上方连续服用14 d；每日1剂，水煎300 mL，100 mL日3次口服。嘱低盐低蛋白质饮食，忌酒，防风寒，畅情志，勿劳累。西药用海昆肾喜胶囊、爱西特片、拜新同等。症情日趋好转，精神一般，纳可，夜寐安，复查肾功能好转，随访半年，病情稳定。

5体会

慢性肾衰属中医虚劳水气病范畴，主要病机为脾肾衰弱，气血阴阳亏虚，湿浊尿毒羁留，气血壅滞，肾虚毒蕴贯穿始终。郭师强调在祛邪扶正过程中，应预防感染，避免着凉及劳累，保持心情舒畅，并认为饮食调摄是慢性肾衰最基本有效疗法，是一切药物治疗的基础。重视对疾病的诱因的治疗，并积极治疗原发病。避免肾毒性药物的使用，对延缓肾功能恶化的进程，及缓解临床症状及防治严重并发症有重要意义。

参考文献：

[1]申传涛，马进郭恩绵教授用药组方经验总结[J].辽宁中医药大学学报，2013，（6）：207-208

[2]曹雪，远方郭恩绵教授从“虚劳水气病”论治慢性肾衰竭经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，（1）：67-68

（收稿日期：2013-11-18）