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腰椎间盘多节段突出导致椎管狭窄的手术治疗

2014-10-21孟勇等

中国保健营养·中旬刊 2014年6期
关键词:外科治疗

孟勇等

【关键词】椎间盘多节段突出;椎管狭窄;外科治疗

【中图分类号】R681.53 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)06-3459-01

自2005年1月至2012年1月我院手术治疗腰椎多节段椎间盘突出导致椎管狭窄症78例,取得了良好的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组男57例,女21例。年龄52~87岁,平均57岁,病程6个月~18年,平均1.5年。突出间隙最多6个间隙最少3个间隙。所有病例均有下腰痛、下肢麻木和放射痛病史。间歇跛行62例,行走不稳21例,二便功能障碍8例,退行性滑脱18例。术前常规行脊柱X线平片、CT、MRI检查,证实三节段突出44例、四节段突出28例、五节段突出6例。

2 手术方法

全部病例均采用全麻,取俯卧位,腰椎后路选择性开窗椎间盘切除12例,腰椎后路选择性开窗椎间盘切除﹑神经根管减压20例,腰椎后路全椎板切除椎间盘摘除+后路椎间融合器植骨(Vigor spacer)+椎弓根钉系统内固定20例,后路半椎板切除椎间盘切除13例。依术前确定的“责任”椎间隙,行椎板开窗行椎间盘切除术,探查神经根,对侧隐窝、神经根管减压。

3 术后处理

所有患者术后均常规行抗感染、脱水及激素治疗。切口放置引流管,48h后引流量小于50ml时拔除。术后3天行直腿高抬练习,3周带腰围床上活动、腰背肌功能锻炼,5周后扶拐下地,3个月内勿弯腰持重。

4 疗效评价

疗效标准参照Oswestry功能障碍指数,从腰腿痛、生活自理、行走等评定患者的ODI分数和分级[1]。计算方法:改善率=(1-术后ODI分数/术前ODI分数)x100%。改善率>75%为优;50%-75%为良;25%-50%为可;<25%为差。

5 结果

本组手术时间120-200 min,平均150 min。术中出血量为200-600 ml,平均430 ml。手术并发症:硬模撕破4例,术后伤口内血肿3例。经术后l~2年随访,优39例,良24例,可15例,无差级病例,总优良率80.8%。

6 讨论

6.1 多节段椎间盘突出所致椎管狭窄的病理特点与责任椎间盘的判断

椎间盘突出常是腰椎管狭窄症发病的始动因素。椎间盘退变,改变腰椎生物力学,进而影响关节突关节,即所谓三关节复合体(两个关节突关节及前方椎间盘)发生退变。病理组织学分析显示多节段椎间盘突出常伴有骨化,可有钙盐沉积,属于“硬间盘”。对于多节段腰椎间盘突出,MRI可明显提高检出率,但难以确定“责任”椎间盘[2]。激发性椎间盘造影(provocative discography)有较高的假阳性率,据Carragee等报道采用激发性椎间盘造影术可将骶髂关节病变、脊柱肿瘤所致下腰痛误判为椎间盘突出症[3]。我们78例患者采用病史、体检以及影像学三结合方法来判定责任椎间盘,临床效果满意。

6.2 手术方法

6.2.1神经减压:虽然全椎板切除,可达到神经根管彻底减压。但过多的切除椎板或“非责任”椎间盘,可造成腰椎不稳定进一步加重。有限化手术在减压的同时最大限度的保留腰椎的稳定性[4]。Nakal等采用开窗减压术、Spetzger等采用半椎板切开减压术、Kleeman采用“舷窗”技术减压等均取得较好疗效[5]。我们认为手术前要全面分析患者产生临床症状的病理因素,术中尽可能行开窗椎间盘切除,若主椎管狭窄,可扩大开窗或切除椎板,使主椎管得到扩大。

6.2.2椎间融合内固定:全椎板切除椎间融合术在许多情况下仍可取得较好效果。Atlas认为全椎板切除后行双侧椎间盘切除;双侧大于50%的关节突关节切除或单侧全关节突关节切除;术前摄片提示高活动度(椎体平移超过4mm,成角大于10°) 均应进行椎间融合。但也有不少学者认为椎间融合后疗效并没有提高,再手术率、并发症较高。我们认为多节段腰椎管狭窄症患者多为老年人,常合并骨质疏松症,一旦发生内固定失败或感染,融合器取出非常困难。而且广泛减压并不一定发生不稳定。国外报道6000例腰椎管狭窄症广泛减压术后仅2%发生不稳定而需行脊柱融合术[4]。我们认为对于年龄较大、存在明显骨质增生﹑无较高体力劳动要求者可行单纯减压术。

参考文献

[1] Fairbank J, Pynsent P. The Oswestry Disability Index. spine, 2000, 25:2940-2953.

[2] 胡有谷,黨耕町,唐天驷译.脊柱外科学.第2版,北京:人民卫生出版社,2000:1483—1498.

[3] Carragee EJ, Tanner CM, Khurana S, et al. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine, 2001, 26:994-996.

[4] 孟祥龙, 海涌, 苏庆军, 等. 高龄腰椎管狭窄症患者的临床特点和手术治疗. 中国骨肿瘤骨病, 2009, 8:11-14.

[5] Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73:1184-1191.

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