等离子电切术治疗100例良性前列腺增生症临床观察

袁志社

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0570-01

经尿道前列腺电切术（transurethralresectionofprostae，TURP），至今仍是治疗良性前列腺增生（benignprostsatichyperplasia，BPH）的金标准，但是并发症发生率相对较高，如最为凶险的电切综合征（TURS）。现将本院应用经尿道等离子前列腺电切术（TUPKVP）治疗BPH的疗效报道如下

1资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2012年12月本院应用TUPKVP治疗BPH100例，年龄50~88岁平均74岁，病程5个月至26年平均5年。患者均术前经直肠指检、PSA、超声、KUP+IVU等检查确诊为BPH并排除前列腺癌。前列腺增生Ⅰ度12例，Ⅱ度22例，Ⅲ度36例，Ⅳ度30例。国际症状评分（IPPS）平均28分，生活质量评分（QOL）平均4.1分，最大尿流率(Qmax)平均7.3ml(0~10ml)。合并反复尿潴留12例，行耻骨上膀胱造瘘23例，上尿路积水30例，伴尿路感染20例，膀胱结石24例，反复血尿15例尿道狭窄23例，浅表膀胱肿瘤5例，膀胱憩室20例，肾功能不全13例，合并腹股沟疝3例，高血压35例，冠心病和心率失常5例，心肌梗死1例，慢性支气管炎肺炎肺气肿13例，糖尿病12例，因心脏疾病在术前安装心脏起搏器5例。

1.2治疗方法 在连续硬脊膜外阻滞麻醉下采用经尿道等离子体双极电切系统，27F外鞘，24F内鞘，360°旋转切割镜，wolf冷光源及摄像系统，显示器直视下经尿道进入膀胱。并发膀胱结石患者先行Lumenis钬激光碎石术；伴有尿道狭窄患者直接用内鞘进镜，膀胱充盈后行膀胱穿刺造瘘后再手术。电切功率160W，电凝功率80W。(1)顺行电切法(Nesbit法)治疗Ⅰ度BPH患者选择从膀胱颈口至精阜上缘顺行电切增生腺体，边切边止血，深达外科包膜。(2)分割顺行电切法治疗Ⅱ~Ⅳ度患者，从膀胱颈部4~8点至精阜上缘及侧上方切1条宽大的冲水沟，切除中叶；从12点处顺时针方向切1条冲水沟并于精阜侧方与第1条冲水沟交汇，分割出左侧叶；从12点处反时针方向切1条冲水沟并于精阜侧方与第1条冲水沟交汇；分割出右侧叶；电切已分割出的右左叶。（3）分割结合逆行剜除法治疗度Ⅱ~Ⅳ度BPH患者。在精阜上缘切开黏膜，找到腺体与外科包膜间隙，用镜鞘伸入包膜间隙，推剥腺体，腺体尖部及大部组织被剜起，电切已分割剜除的右左叶。（4）完全逆行剜除法治疗Ⅱ~Ⅳ度BPH患者。选择在精阜上缘找到外科包膜间隙，用镜鞘伸入该间隙，剜除腺体。使两侧腺体在4、8点处附着于膀胱颈，电切已被剜起的腺体组织。

2结果

34例采用Nesbit法，26例采用分割顺行电切法，28例采用分割结合逆行剜除法，12例采用完全逆行剜除法。治愈34例，未发生电切综合征、直肠穿孔、闭孔神经反射、膀胱穿孔等。随访46例2~60个月，平均时间40个月。术后短期尿失禁1例，手术当天急性出血致膀胱填塞1例，继发出血1例，尿道狭窄2例（均为尿道外口），膀胱颈挛缩1例，增生复发1例，无死亡病例。术后IPSS、QOL评分以及Qmax均较术前明显改善。

3讨论

第1代电切镜行TURP并发症发生率为8.9%，术后早期（＜4周）

并发症发生率为15.8%，术后晚期并发症发生率为11.2%，病死率为0.17~0.77%。一般只适用小于60ml体积的前列腺，腺体组织残留较多。第2代单极汽化电切TUVP通过提高电切功率和改变电极形态，提高了电切速度，降低了并发症发生率，与TURP疗效相似，冲洗液仍为低渗的甘露醇或蒸馏水，无法避免TURS的发生。TUPKVP通過射频电极与回路电极形成双极回路，冲洗液为生理盐水，电切温度40~70℃，电流只在局部形成回路，增加了手术的安全性。在手术时间、出血、包膜穿孔、继发出血、增生复发、膀胱冲洗液体量、尿管留置时间等方面均较TURP明显优越，而临床疗效相似。等离子电切以生理盐水为冲洗液，有效防止了TURS。电流仅在局部形成回路，

对心脏起搏器干扰小。本组5例安装有心脏起搏器的患者手术顺利。TURP和TUVP治疗BPH，只能顺行电切，边切边止血，手术视野欠清楚，随着手术时间延长，失血量和TURS等并发症发生率增加，并存心、肺、脑等疾病的高危BPH患者难以承受此类手术。但TUPKVP如仅顺行电切，巨大前列腺的手术时间和失血量仍难控制。根据各叶腺体增生大小，灵活采用不同电切法。腺体较小的患者，采用Nesbit法或分割顺行电切法；腺体较大而易从包膜上剜除，采用分割结合逆

行剜除法或完全逆行剜除法。逆行剜除法用镜鞘伸入腺体与外科包膜间隙，如同耻骨上前列腺摘除术时手指剜除前列腺一样推剥腺体。剜除腺体过程中，边剜起腺体边止血，避免了顺行电切时的反复出血，减少了失血量；切割腺体几乎不出血，加快了电切速度，手术野清晰。逆行剜除法可达到与开放手术完全相同的效果，同时可切除开放手术不能见到的残留小结节，减少了复发，达到改善术后尿流率与开放手术相似的效果。对于腺体小，腺体与包膜紧密粘连，不宜采用逆行剜除法，会增加手术时间和并发症。剜除法在剜除前列腺尖部时，可能会致尿道外括约肌水肿或轻微损伤，可能会致术后短期尿失禁（本

组发生率为1%）。

识别外科包膜是切净腺体和减少并发症的关键。顺行电切时无法准确地辨认外科包膜的深浅；逆行剜起腺体时可见外科包膜呈白色或灰白色，其表面有血管走行，可同时止血；包膜上残留的小腺体，可用电切环钳起，或采用短切法切除，不会致包膜穿孔；剜起腺体时可不受腺体大小限制。已剜除腺体因界限清楚、不出血可快速切割。完全逆行剜除电切时，腺体在1~2点之间有纤维带与外括约肌相连，要避免撕伤括约肌，可逆行切断纤维带；顺行电切法需修整尖部，超过精阜的部分腺体也可切除；逆行剜除法则无需修整尖部。

本研究结果显示，Nesbit法容易上手，疗效确切，有紧急情况时随时可终止手术，适合较小体积前列腺切除；分割顺行电切法止血及切割前列腺组织较彻底，较易掌握，适合中等大小体积前列腺切除；分割结合逆行剜除法因不需修整前列腺尖部，疗效非常肯定，可节省手术时间，适合前列腺体积较大且体质较弱、一般情况稍差的患者；完全逆行剜除法可达到最佳的治疗效果，但因手术要求较高，切割完

整前列腺组织用时较长，适合前列腺体积较大且体质良好、一般情况好的患者。

总之，熟练掌握各种手术方法并灵活应用是手术成功的关键。达到疗效的标准为：退镜至精阜后方观察，前列腺窝呈圆形、前列腺窝与膀胱三角在同一平面、外括约肌完整、手术区域无明显出血。在临床工作中根据前列腺体积的大小，反复实践、善于总结，可最大限度地发挥TUPKVP的优越性，减少并发症。