绵阳市肿瘤患者医保门诊慢性病和商业保险结合模式的实践与探讨

冯岗 王安明 何佳阳 周筱秋 任素蓉

【摘要】目的：探讨绵阳市肿瘤患者医保门诊慢性病和商业保险结合的最佳模式。方法：充分利用绵阳市医保局对医保病人门诊慢性病的优惠政策，解决同时办理有商业保险的患者面临的难题。通过多方协作解决患者多次放化疗办理出入院的麻烦、住院天数计算、门诊费用报销、病历复印等各方面困难。结果：后顾之忧解决后，患者满意度以及加入门诊慢性病的积极性明显提高。结论：我们探讨的方式解决了同时具有商业保险的医保患者的困难，达到医保、患者、医院多方受益的目的，值得推广应用。

【关键词】肿瘤患者；医保门诊；实践与探讨

【中图分类号】R840.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0525-03

肿瘤患者治疗特点是：1、放疗时间长约4-7周，治疗期间放射反应大，需要医生给以相应的治疗；2、化疗周期多，每个周期之间有1-2周的间隙期，患者需要反复办理出入院；3、住院时间长、治疗费用高。绵阳市医保局自从2002年开展肿瘤患者门诊特殊慢性病政策以来，对于进一步完善基本医疗保险制度，减轻参保患者的经济负担起到了积极的作用。2014年绵阳市医保局在我院试点，开通医保患者放疗、化疗以及处理放化疗副反应的门诊治疗费用报销工作。该工作实施以来，减少了患者住院的床位费、查房费等费用，减少医保总费用支付，减轻了肿瘤科病房的住院压力。因此，得到病人、医保、医院各方面的支持。

我们在工作中发现，部分办理有商业保险的肿瘤患者，因为商保的各种条件限制而拒绝参加门诊慢病。这部分患者本可以在门诊治疗的而不得不选择住院，加大了参保患者的经济压力和医疗保险基金的支出负担，也加大了肿瘤科住院部的工作压力。我们自从2014年1月以来，通过同医保部门、商业保险公司、病案管理部门不断协作，最终对这部分病人的管理方式进行改革并取得很好的效果，报告如下。

1对象与方法

1.1对象

我院肿瘤科自2002年开展肿瘤病人门诊慢性病管理，2013年4月开始成立肿瘤日间治疗部，由一名副主任医师和两名护士组成。主要收治符合绵阳市医保政策的职工医保和城镇居民医保患者。患者一般情况较好，仅需要白天在院接受放疗、化疗以及处理放化疗相关副反应，夜间回家休息。自从建立日间治疗部以来，共服务肿瘤患者1050人次。其中办理有商业保险的肿瘤患者240人次。

1.2方法

患者办理专门的肿瘤日间治疗入院手续，到日间治疗部报道。由日间病区医师提出患者的放、化疗方案，并经科室讨论通过后方可执行。如果是放疗的患者，只需按时到放疗室治疗，在需要处理放射反应的时候才到日间病区治疗。患者的检查、治疗、床位等相关费用均按照住院的方式报销。患者如果伴随其他疾病也按照住院方式请相关科室会诊，如果需要转其他科室，则在转科当日办理相关科室的正常入院。如果在非工作期间发生紧急情况，患者直接到我院急诊科就诊，并按照门急诊规程执行。

2结果

2.1管理方式改善：

商业保险的报销需要患者提供入院记录、出院证、治疗清单、出院记录、住院期间每天的费用清单、以及出院发票。由于我科的门诊慢性病患者的管理按照门诊治疗的方式进行，因此最初我们仅能提供门诊病历。经医保、财务、收费、入院处等多部门协调后，对所有肿瘤放化疗可以入门诊慢性病的患者采取门诊、住院相结合的方式管理。即患者入日间治疗部后，由医生书写入院记录，治疗期间书写病程记录，出院后提供出院记录、出院证，收费科提供治疗清单。为防止患者长期挂床产生不必要的费用，办理入院后3个月做一次治疗小结，办理出院或继续治疗。患者治疗完成后的病历由肿瘤科保存，如果患者要求复印病历则由我科工作人员陪同病人到病案室复印后盖章。

2.2降低医疗费用：

在采取慢病管理前，肿瘤患者一个疗程的化疗从入院到出院需要8-10天，而放疗的患者需要住院45天左右。这一方面导致患者住院天数增加从而患者和医保费用支出增加，另一方面导致床位不合理占用，一些需要治疗的患者难以办理入院。采取慢病管理后，患者的治疗在专门的日间病区进行。在有医疗或护理操作时来院，并在当天产生住院费、治疗费、护理费、查房费、药费等。在治疗间隙期回家休息，医院不再记上述费用。因此一个疗程的化疗住院天数可以减少3天左右，按照平均一个病人化疗6周期计算，每个病人的住院日可以减少18天，费用支出减少572元。单纯放疗的患者，平均住院日减少40天，住院费用减少1272元。

2.3减少办理出入院次数：

腫瘤患者的治疗时间长，而且治疗期和间歇期反复交替。以前的管理方式为，患者化疗时间到办理入院，化疗完成办理出院。因此患者完成6周期化疗需要办理6次出入院，反复奔波于出入院处和社保局。而我们采取慢病管理后，患者办理一次入院即可完成6次化疗。平均每个病人减少5次办理出入院、费用报销的手续。

3讨论

肿瘤治疗采取日间治疗方式进行，是目前欧美发达国家最常用的管理方式。病人的化疗、放疗全部在门诊进行，仅在有较大的治疗反应或者病情较重时住院治疗。这充分体现以病人为中心的医疗理念，满足患者快捷治疗回归社会的心理需求。是对传统医疗模式的补充，也是生物-心理-社会新医学模式发展的具体体现［1］。绵阳市自从2002年开展门诊慢性病工作以来，对于进一步完善基本医疗保险制度，减轻参保患者的经济负担起到了积极的作用。邢红就发现，肿瘤病人采取日间治疗的模式不仅可以接纳更多分散的肿瘤患者，缓解住院难的矛盾，且为肿瘤患者提供科学、安全、有效的治疗，同时也降低了总体医疗费用［2］。

同时，随着经济水平的不断提高，患者的保险意识也在不断加强。有很多肿瘤患者不但具有医保，还购买有商业保险。商业保险的报销工作要求患者住院治疗；提供住院病历复印件、出院证；部分险种还对住院天数有特别要求。以上要求导致患者参加日间治疗的积极性降低，从而选择住院治疗。为不损伤患者利益，减轻患者和医保的支出负担，绵阳市医保局以我科为试点，开展肿瘤门诊慢性病工作调整。我们调整了病人管理方式、病案管理方式、住院天数计算等。医院专门开设肿瘤日间治疗部，并在运行中运用品管工具不断改进服务措施。得知购买有商业保险的患者存在费用报销上的困难后，我们协同各相关科室改进流程。保证患者治疗质量不降低的条件下，减少了患者的医疗费用支出，减少反复办理出入院手续的次数。

由此可以看出我院采取的服务方式改革，达到了患者、医保、医院三方面满意的效果，值得推广借鉴。

参考文献

［1］ 严婷婷.综合性医院肿瘤专科“日间治疗体系”的建立和管理.齐鲁护理杂志.2011，17（12）:80-81.

［2］邢红.化学治疗日间治疗中心模式的探讨.上海护理。2003,3（4）:46-47.