原发性肾病综合症的病机与治疗

2014-10-21刘瑞华张容

医学美学美容·中旬刊 2014年7期

刘瑞华张容

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0465-02

肾病综合征（Nephrotic syndrme.NS）是一组多种病因引起的，临床表现虚实夹杂症候群，症状以1.大量尿蛋白(>3.5g/d) 、2.低蛋白血症（﹤30g/L）、3.明显水肿、4.高脂血症。简称“三高一低”。其中1.2项为必备.

肾病综合征以下简称NS，标志着双侧肾小球弥漫性损害。据其症状属于中医的“水肿”、“阴水”、“肾风”、“尿浊”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

现代病理研究证实，肾小球基底膜对血浆蛋白的通透性增加，大量蛋白进入尿液，并超出近曲小管回收量时，或肾小球纤维化和硬化，肾小管重吸收能力减退，大量蛋白质随尿排出体外。《内科学》说：‘‘NS的大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加，当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低蛋白血症。［1］508 若饮食摄入蛋白量少，或肠道吸收能力下降，可加重低蛋白血症。低蛋白血症，血浆胶体渗透压因降低，水分从血管内溢出血管外进入组织间隙，或因肾小管对水、钠、电解质调节紊乱，水钠潴留形成难治性水肿。《肾病六经辨治》论述低蛋白血症容易引起血小板聚集和高脂血症。或“由于尿中丢失白蛋白及其他调节因子，导致胆固醇代谢紊乱”，引起肝脏合成极低密度脂蛋白增加，且周围组织对脂蛋白的分解和利用减少，“高脂血症可引起肾小球硬化，从而加重原有的肾脏病变”。［2］209

原发性NS皆由原发性肾小球患病引起的。原发性NS因长期大量蛋白反复丢失，低蛋白血症加重，可由微小病变型肾病（儿童多见），转变为系膜增生性肾小球肾炎（任何年龄均可），进而成为局灶节段性肾小球硬化（青少年多见），膜性肾病成人多见，其它类型少见。原发性NS于体液免疫和细胞缺陷有关。张喜奎讲“原发性肾病综合症是一种双侧肾脏非化脓性免疫疾患，由于感染等多种因素，导致肾小球内发生免疫性炎症”。“晚期以单核细胞渗出为特征，并激活释放细胞因子，从而使纤维蛋白产生增加，肾小球纤维化和硬化”。［2］204

中医学病机认为：原发性NS为内脏虚损，阴阳失调，精血皆化为水。本虚标实，病位在肾，连及他脏。“人中百病，难疗者莫过于水也。”［7］648 本虚为阴（血）阳（气）虚损；标实为瘀、水、痰、热。主要与肾、脾、肺、三焦、膀胱、瘀血、水湿、痰饮、热毒有关。

《景岳全书?肿胀篇》阐述“凡风水等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，其本在肾。水化于气，故其标在肺。水唯畏土，其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不能制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”［2］98 肾为先天之本，水火之宅，寓真阴真阳，“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。”肾藏精，《素问?六节脏象论》曰“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，［3］116 肾主水，《素问?水热穴论》曰“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。［3］609 “精气夺则虚”，“久病及肾，”、“肾病多虚”。《诸病证候论?水肿候》谓“肾虚不能传化水气，使水分渗溢经络，浸渍脏腑……故水气溢于皮肤而令肿也”［5］154

脾为后天之本，主统血，运化水液，凡水液的上腾下达均赖脾气的枢转。沈目南《金匮要略注》论脾主统血“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”［4］35 《圣济总录》提出“肾水也，脾土制之，水乃不行。”［5］14 《素问?至真要大论》综述“诸水肿满，皆属于脾。”［3］977

肺主气，主宣降，通调水道，下输膀胱。肺为水之上源，开上源，以利下流，肺虚则气不能化津为水。“肺移寒于肾，为涌水。”［2］169

《素问?灵兰秘典》曰“三焦者，决读之官，水道出焉。”［3］101 《诸病源候论?水肿篇》指出“三焦不调，府虚弱所主，虽各证不同，并令全身虚肿。”［5］154 《素问?灵兰秘典》讲“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”［3］101 膀胱贮尿和排尿功能全赖肾气的作用。“膀胱不利，不约为遗尿。”［3］265 气虚血行无力，阴虚津亏血少，阳虚寒凝收引均致血瘀，气滞血瘀，久病入络，《素问?调经论》说“孙络外溢，则络有留血。”［3］625 《血证论》谈“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿。”［6］55 血、水湿为同类，血结亦病水，湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气。《素问?六元正纪大论》说“湿性则濡泄，甚则水闭腑肿。”［3］919痰饮是水液代谢障碍所形成的病理产物，肺脾肾和三焦功能失常均能聚湿生痰，“血积既久亦能化为痰水”，［6］88 “津枯血败，皆化为痰”，“百病多由痰作祟”。“痰”质地粘腻稠浊，停滞脏腑影响气机升降，气滞水停，溢于皮下而为水肿。温为热之渐，火为热之极，火、热易蕴毒。阳盛则热，热盛伤阴。赵献可谓“殊不知阴虚，三焦之火旺……皆相火泛滥停水而生病也”.［2］206叶传蕙诊治经验是“湿热不除，蛋白难消”。［8］222 《素问玄机原病式?六气为病》说“诸水肿者，湿热之相兼也”。［7］648

此外，肝主疏泄气机，肝气郁结，气滞水停。肝藏血，心行之。心主血，血不利则为水。［10］126

蛋白是人体的精微物质，蛋白尿是由于脾虚不能升清，精微下流；肾虚不能封藏而精微下泄。蛋白大量长久丢失，脏腑虚损，气血，阴精、津液亏乏，形成低蛋白血症。高血脂是由于血瘀痰滞所致，血浆一种中性脂肪(胆固醇和甘油三酯)增多形成。

糖皮质激素对部分原发性NS病人有敏感。但因糖皮质激素为纯阳之药，阳盛阴衰，阴虚火旺，使阴虚更重。长期使用糖皮质激素能使肾小管硬化，瘀血加重。病情好转要逐渐减激素或撤除。名医张志坚经验是:因人而异，稳而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止。［8］217 许多中药有激素样的作用，而无激素的副作用，可适当选用。

治则：根据脏腑、病性辨证施治。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”［7］639 “去宛陈莝.”“开鬼门，洁净府”［3］152”［3］978

治疗首辨外感内伤。内伤，邪正轻重，标本缓急，急着治其标，缓则治其本。重补脾胃，通利三焦，祛湿活血贯穿始终，发作期以消水肿为主，水肿消退后以固涩蛋白尿为要。

简述临床八种病症类型与方剂：

一外邪犯肺：越婢加术汤合五皮饮加减

二湿热浸淫：麻黄连翘赤小豆汤加减

三湿热内蕴：疏凿饮子和萆薢分清饮加减

四脾虚湿困：实脾饮合平胃散加减

五气滞水停：柴胡疏肝散和胃苓汤加减

六脾肾阳（气）虚：真武汤（黄芪防己汤）合参苓白术散加减

七肝肾阴（血）虚：六味地黄汤（四物汤）合猪苓汤加减

八湿瘀互结：五苓散合桂枝茯苓丸加减

病无定型，法无定方，“疏其血分，令其调达，而至和平”。