断肢(指)再植患者的护理

杜岩岩

【摘要】 目的： 探讨断再植患者的护理 外伤所致的肢体离断，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称之为完全性断肢(指/趾）;肢体骨折或脱位伴横截面的3/4以上软组织离断，主要血管断裂或栓塞，不吻合血管肢体将发生坏死者，称之为不完全性断肢（指/趾）。

【关键词】 断肢 、休克 、 急救 、再植、护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0378-02

陈中伟等1963年首次报道断肢再植成功，1966年又成功进行断我国肢再植。40余年来，我国断肢（指/趾）再植取得了一系列突破性的进展，一直处于国际领先地位。断肢(指/趾）再植在我国已晋级到基层医院,边疆偏僻地区，高原寒冷地方。不少末节断指再植成活率达到90％以上，并有多例双手10指完全离断再植全部成活。患者年龄从5个月至79岁，断指温缺血时间长达96小时，再植总成活率达90％，目前我国学者已成功的再植了多例10指完全离断再植全部成活的患者，以及多肢体多平面断离的原位与异位再植，使我国的再植水平处于国际领先行列。

临床资料

患者，女性，50岁，于2013年12月15号17:30入院。主诉因不慎被机器锯伤，左小腿疼痛，出血，活动受限而来院就诊，门诊摄片拟“左小腿下端离断伤”收住我科ICU监护，入科测BP67/47mg,T36.3℃，P96次/min,R21次/min,即完善术前准备，急诊在全麻下行左踝关节断肢再植术，术程顺利，安返ICU监护

断肢再植

根据损伤的原因和性质，可分为三类

切割性断肢：因其断面比较整齐，周围组织损伤较轻，再植术成功率高

辗压性断肢：因损伤部位的组织损害较严重，但是比较局限，经清创处理后，即可成为切割性断肢，所以再植术的成功率仍较高。

撕裂性断肢：由于组织对牵拉力受力不均，致血管，神经，肌腱的离断水平不在同一面，造成肢体比较广泛的撕裂伤，再植时需要较复杂的血管，神经，肌腱的修复，所以再植术的成功率和功能恢复程度都较差。

断肢的急救

现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。

离断肢体的保存

视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存，到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置入4℃冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。

断肢再植术后护理

1．一般护理

病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20～25℃。 局部用一落地灯照射，以利血循环观察并可局部加温，一般是60W侧照灯，照射距离30～40cm，过近有致灼伤之危险。抬高患肢，使之处于心脏水平面，卧床10～14天。严防寒冷刺激，严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。

2．密切观察全身反应 一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植，特别是缺血时间较长的高位断肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循环不良外，还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷，心跳加快、脉弱、血压下降，小便减少和血色素尿，甚至出現无尿，均应及时加以处理。如情况无好转，保留肢体可能危及病人生命时，应及时截除再植的肢体。

3．定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象 再植肢体血循环观察的指标有：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。以上指标应综合分析并进行正确判断。一般术后48小时内易发生血管危象，如未能及时发现，将危及再植肢体的成活。因此，应每1～2小时观察一次，与健侧对比，并作好记录。

动脉危象与静脉危象鉴别表：

内容 皮色 渗血 肿胀程度 温度 毛细血管充盈时间动脉危象 苍白 减少 指端萎缩 下降 消失静脉危象 青紫 肿胀 肿胀 下降 先快后慢 血管危象由血管痉孪或栓塞所致，一旦发现应解开敷料，解除压迫因素，采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罂粟碱、山莨菪碱(654-2)、妥拉苏林等，有条件者，可行高压氧治疗。经短时间观察仍未见好转者，多为血管栓塞，应立即行手术探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢体转危为安。

血管痉挛与血栓形成鉴别表：

血管痉挛 血栓形成病因 机械，化学，温度，刺激 管壁粗糙血流缓慢病理 官腔缩小 血栓阻塞指端切口 少量出血 不出血血管造影 锥状阴影 阴影中断处理方法 保守，观察 早期手术解痉药物 有效 无效交感阻滞 有效 无效局部加温 有效 有害高压氧 有效 无效手术发现 吻合口变细 吻合口血栓 4．防止血管痉挛，预防血栓形成除保温、止痛、禁止吸烟等外，保留持续臂丛或硬膜外管，定期注入麻醉药品，既可止痛，亦可保持血管扩张，防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物，如低分子右旋糖酐成人500ml静脉滴注，每日2次，用5～7天，儿童用量酌减。还可适量应用复方丹参注射液和山莨菪碱等。一般不用肝素。

预防感染

病人术后最好住单间病房，室内空气和器官每天消毒一次，注意地面应定时用消毒液擦拭。术后1~2周室温要求控制在20~25摄氏度，避免因低温引起血管痉挛，室内的温度为50%~60%为宜，有专人护理，限制入室及探视人员。应用抗生素预防感染，尽量经肌肉注射用药，减少静脉用药，以防静脉血栓及炎症。

功能锻炼

术后3周主要为软组织愈合创造条件，可作适当的按摩，理疗，轻微伸屈未制动的关节。4~6周以主动活动为主，可做关节伸屈，握拳等活动，以防关节僵直，肌粘连和萎缩，注意被动活动要轻柔。6~8周以促进神经功能恢复，瘢痕软化为主，此时骨折已愈合。可加强受累关节各方位的主动活动，配合使用理疗，中药薰洗等。以促进肢体的活动和感觉功能恢复。

参考文献

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