股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的规范化护理

田思维 范满红

【摘要】目的：探讨规范化护理在股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损中的临床应用。方法：对患者实施围手术期规范化护理。结果：患者焦虑、恐惧明显减轻；皮瓣愈合良好。结论：围手术期的规范化护理对于股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损及功能恢复有着重要的临床意义。

【关键词】股前外侧皮瓣；口腔颌面部组织缺损；规范化护理；功能恢复

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0317-01

旋股外侧血管降支为蒂的股前外侧皮瓣的解剖学基础和临床应用以来,由于该皮瓣具有血管蒂恒定、管径粗、皮瓣可切取面积大、部位隐蔽、带有感觉神经、切取后对供区功能和外形影响较小等优点,因而成为修复较大面积软组织缺损的最常用的皮瓣之一［1］。我们回顾了2012年8月至2013年7月收治的30例股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的患者,总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

口腔颌面部恶性肿瘤患者29例以及外伤后组织缺损1例,其中男20例,女10例,年龄23～69岁,平均（52.6±10.7）岁。恶性肿瘤中舌癌18例,颊癌2例,口底癌2例,牙龈癌1例,口咽癌2例,上颌窦癌1例,腮腺癌3例（表-1）。所有患者均在全麻下行病灶扩大切除+颈部淋巴结清扫+股前外侧皮瓣转移修复术。除腮腺及外伤病例,其余均行气管切开术。

表-1口腔颌面部缺损患者病例资料

部位 例数 性别（例） 年龄（岁） 男 女 平均 最小 最大舌癌 18 13 5 51.8±9.8 29 69颊癌 2 1 1 61.0±7.0 56 66口底癌 2 1 1 58.0±7.0 53 63牙龈癌 1 1 0 44 44 44口咽癌 2 2 0 56.5±13.4 47 63上颌窦癌 1 0 1 57 57 57腮腺癌 3 2 1 57.0±7.9 48 63外伤后缺损 1 0 1 23 23 231.2方法

对所有患者进行围手术期的规范化护理,观察术后心理、皮瓣及口腔功能的恢复情况。

2围手术期的规范化护理

2.1 术前护理

根据专科和疾病的特点,我们设计了《皮瓣患者心理问卷调查表》,有针对性地进行心理干预;完善各项常规检查,矫正水和电解质紊乱以及血红蛋白过低或清球蛋白比例失常的情况；指导患者每日漱口3-4次;术前1d进行牙周洁治,检查供区有无创伤、瘢痕或毛囊炎.禁止在供区作穿刺,预防破损。指导其进行轴线翻身及床上大小便的训练,教会术后正确有效的咳痰方法,防止术后呼吸道感染。对有吸烟习惯的患者,讲明吸烟的危害性并劝其戒烟。

2.2术后护理

2.2.1生命体征的观察每1h测量生命体征及血氧饱和度,尤为是对血压的观察和监测,防止心排出血量减少、周围血管收缩,影响皮瓣血供。

2.2.2营养支持与护理密切观察营养状况评估指标，包括人体测量指标和生化检验指标。术后的鼻饲护理是游离皮瓣移植术后重要护理措施之一。鼻饲量的增加应循序渐进,次数亦可参照患者的意见和饮食习惯加以调整。合理计划补液顺序并做好口腔护理。

2.2.3体位护理患者术后取平卧,抬高患肢10°- 15°,减轻局部肿胀。根据血管蒂的长度及张力情况决定头位并制动5-7d,两侧放沙袋固定,以减轻血管蒂的张力,减少局部牵拉刺激,保证良好的血运循环。术后一般卧床休息1周。

2.2.4呼吸道护理由于手术时间长、创伤面积大,再造舌早期肿胀导致后坠, 加上显微外科术后抗凝药物的作用,颈部术区容易肿胀可能压迫气管。因此,为避免呼吸道阻塞的发生,对于进行预防性气管切开术的患者,按气管切开常规护理，做好湿化和吸痰、避免误吸导致肺部感染。

2.2.5引流管护理妥善固定引流管,防止滑脱,保持通畅。保持引流瓶中的液体不超过1/2,确保有效的负压。术后第1-2d引流量较多,呈暗红色,后逐日减少,呈淡红至淡黄色。一般引流5-7d, 24h总量少于20ml时可拔出引流管。如术后短时间内引流液多,呈鲜红色,考虑为活动性出血。

2.2.6皮瓣监测游离皮瓣的动脉血管危象多发生在术后24h内,而静脉危象多发生在3-5d内。因此,在术后3d内应每小时观察皮瓣1次;术后4-6d内改为每2h观察1次;术后7d可改为4次/d,并做好记录。

2.2.7 血管危象的预防及护理术后72h是血管危象的高发期,早期危象以血管栓塞为主,多因血管吻合质量欠佳,形成血栓。应积极探查,重建血供。晚期危象则以血管痉挛为主,多因寒冷、疼痛、机械刺激、血容量不足等导致。药物护理、疼痛护理、皮瓣理疗尤为重要。

2.2.8舌再造功能训练指导早期,再造舌宜制动,嘱患者少讲话, 可用寫字板或手势代替。晚期应加强再造舌的功能训练。若舌癌患者为中晚期, 位置偏舌根,术后舌缺损范围达2/3-4/5,术后对吞咽和语音功能的影响更大。

2.2.9感觉训练

皮瓣移植后短期内感觉是缺失的,感觉恢复顺序是最先恢复痛觉,其次恢复触觉,最后恢复温觉。因此应避免移植皮瓣烫伤、冻伤及擦伤,术后10d开始进行移植皮瓣的痛觉和触觉训练,即用棉签或手指指腹以适当的压力在皮瓣上轻轻划动,3-5min/次,2次/d,拆线后,增加到10min/次,3-4次/d,至痛觉及触觉恢复。

2.2.10吞咽功能训练及咀嚼功能训练术后2周按要求开始吞咽功能训练，术后3周按标准开始咀嚼功能训练

2.2.11语音、舌体功能训练术后1个月按要求开始舌体、语音功能训练，以增加舌体活动, 增强口语交流能力，尽快恢复功能。

3 结果

回顾股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的30例病例,总体成功率100%。1例静脉危象经手术探查,大隐静脉移植搭桥,抢救成功,未出现坏死。所有患者行根治和重建修复后,经规范化护理,出院时手术伤口愈合良好,皮瓣痛觉及触觉开始恢复。同时,通过术后心理问卷调查我们发现,由于术前准备充分、肿瘤的切除、结构功能的修复重建,患者的焦虑和恐惧明显减轻,能够积极配合后续的治疗。其中,舌癌、颊癌、口底癌患者出院时张口度约为两横指或大于两横指,能够进流质或少量软质饮食,能够与家人及医护人员进行基本交流；上颌窦癌患者张口度、发音、进食基本正常；此外,上颌窦癌、腮腺癌、外伤后组织缺损患者头面部外形基本恢复。

4讨论

口腔颌面肿瘤患者均有不同程度的恐惧和焦虑心理,担心疾病为恶性肿瘤,预后不好；担心手术疼痛、出血或出现意外；担心术后形象和生活改变等。对于一些恶性事件造成的机体某部分的严重创伤,往往须立即进行手术治疗。由于外伤的打击，又考虑到手术后造成头面部畸形、毁容等因素,患者身心承受巨大的压力,无法面对现实而产生焦虑、恐惧、绝望等负性心理,严重影响治疗及手术的进行。在临床护理中我们制作《皮瓣患者健康手册》，通过对患者不同的心理问题进行干预和辅导，帮助其建立信心和乐观向上的情绪。在患者出院后,我们将其资料进行整理归纳,定期随访指导,保证康复训练效果,提升患者的生活质量。

参考文献

［1］Gedebou TM, Wei FC, Lin CH. Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps［J］. Handchir Mirkrochir Plast CHir, 2002, 34(4):239.

［2］ 尹英. 血管化腓骨肌皮瓣移植修复下颌骨缺损15 例的护理［J］ . 中国误诊学杂志, 2009, 9( 2) : 391.