64层螺旋CT冠状动脉血管成像诊断心肌桥-壁冠状动脉的临床价值

薛秀斌 宋继龙

作者简介 薛秀斌(1978-04)，男，汉族，本科，籍贯：河北省张家口市阳原县，放射医学主治医师，擅长核磁共振及CT诊断。【摘要】目的:探讨64层螺旋CT冠状动脉成像对心肌桥-壁冠状动脉的诊断价值。方法:2008年10月～2013年9月我院行64层螺旋CT冠状动脉成像512例,将原始数据传至工作站,行多平面重建(MPR)、容积重建(VR)、最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)等后处理并进行分析。结果:512例行64层螺旋CT冠状动脉血管成像中发现心肌桥-壁冠状动脉82例,检出率为16.0%(82/512)。其中,71例发生于左冠状动脉前降支及其分支,12例发生在第一对角支,4例发生于第二对角支,9例发生在钝缘支,1例发生于回旋支,2例发生于右冠状动脉及其分支,另外,12例为多支病变。结论:64层螺旋CT冠状动脉成像对心肌桥-壁冠状动脉检出率高,是确诊心肌桥-壁冠状动脉并与冠心病相鉴别的有效方法。

【关键词】心肌桥;冠状动脉血管成像;壁冠状动脉;体层摄影术,X线计算机

【中图分类号】R445 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0042-01

心肌桥（Myocardial Bridge，MB）亦称为壁冠状动脉，正常冠脉走行于冠状沟和室间沟的心包脏层（心外膜）下脂肪间隙中，当其部分节段为心肌组织所覆盖，则覆盖的心肌称作心肌桥，而穿行于此心肌下的冠脉称作壁冠状动脉(Myocardial coronary arteries ，MCA)。心肌桥的发生相当常见，在常规冠脉造影中发现率平均为16％左右，尸检中发现率平均约为35％左右，MB以前被认为是良性先天性发育异常,近年有报道MB引起心肌退变、心律失常、急性心肌缺血，甚至与猝死相关联,这引起人们对MB临床意义的关注。目前临床上明确诊断主要依靠冠脉造影和血管内超声检查，由于二者具有侵袭性，费用较高，一定程度上限制了在临床上经有创检查诊断心肌桥的广泛开展。但近年随着多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)的迅速发展,已经可以对心脏进行精细成像,并且MB-MCA检出率明显高于选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography,CAG)。本文通过回顾性分析研究,对接受64排容积CT冠状动脉血管成像检查的MB-MCA的影像学资料进行分析和讨论。

1 材料与方法

1.1临床资料2008年10月～2013年9月我院行64层螺旋CT冠状动脉成像512例,男308例,女204例,年龄36～84岁,平均65岁。检查前临床确诊冠心病或疑似冠心病的患者389例,其中无明显不适来进行健康查体的患者122例。检查结果发现心肌桥82例(82/512),男63例,女19例,年龄龄38～74岁,平均53.4岁。

1.2检查方法

使用LightSpeed 64层螺旋CT(GE公司),Ulrich高压注射器(德国)。扫描前4h禁食水,控制心率,与患者进行必要的沟通(签署检查协议及了解患者基本身体条件及症状)。对于心率大于80次/min者使用β-受体阻滞剂，患者取仰卧位,双手举过头项,加心电门控,连接高压注射器,经桡部静脉以6ml/s的流率注射生理盐水16ml,了解在高压注射状态下血管承受高压的稳定性。然后扫描胸部正侧位图像,进行少量对比剂团注探测循环时间(timing bo-lus)扫描,经桡部静脉以5ml/s的流率注射对比剂碘海醇(350mg I/ml)20ml,延迟8s后在升主动脉根部层面间隔2s进行多次重复扫描。使用多图像感兴趣区(MIROI)工具在升、降主动脉选择兴趣区测量时间-密度曲线计算延迟时间。最后经桡部静脉以5ml/s的流率注射上述对比剂60ml加生理盐水20ml进行冠状动脉增强扫描。扫描参数:120kV、600～750mA、扫描准直64×0.625mm,Pitch值0.16～0.22,球管旋转时间0.35s/r。

1.3 图像重建及后处理方法 冠状动脉图像原始数据的重建厚度为0.625mm,采用心脏标准(cardiac standard)算法,选择右冠状动脉垂直段单个层面重组整个时相,间隔5%,选择伪影最小时相的整个心脏图像传至HP Ul-traADW4.3工作站进行图像技术后处理。对于心律不齐者可应用心电图编辑软件进行重建,重建层厚0.5mm,重建间隔0.3mm。然后利用工作站将原始图像进行容积再现(volume rendering,VR)、多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重建(curvedplanar reformation,CPR)和利用智能化血管分析软件进行图像后处理,重建后血管按左主干(LMA),左前支(LAD),第1对角支(D1),第2对角支(D2),左回旋支(LCX),钝缘支(LCM)及右冠状动脉(RCA)分别分析。所有图像均有2名有经验的CT专业医师共同阅片并诊断。

2结果

2.1MB-MCA的检出率及发生部位512例行64层螺旋CT冠状动脉血管成像中发现82例心肌桥,检出率为16.0%。MB-MCA在冠脉不同分支中的例数、所占百分比,见表1。其中LAD近段7例(9.9%,7/71),LAD中段51例(71.8%,51/71),LAD远段13(18.3%,13/71);LCX、D1、D2、LCM中的MB-MCA全部在远段;RCA全部在中段。其中12例患者至少2个冠状动脉分支中见到MB-MCA。

2.2MB-MCA患者的临床表现

52例(63.4%,52/82)MB-MCA患者临床有不同程度的心前区不适,严重者伴有心绞痛;27例(36.6%,30/82)MB-MCA患者临床无明显冠心病症状。MB-MCA患者同名冠脉分支动脉粥样硬化者66例(91.7%,66/72),同时伴有心前区不适者32例(44.4%,32/72)。

表1MB-MCA在冠脉不同分支中的例数及所占百分比

名称 病例数量所占比例(%)LAD7186.6LCM9 11.0D1 1214.6D2 4 4.9LCX1 1.2RCA2 2.42.3MB-MCA的CT表现MB厚度0.8～5.6mm,平均1.6mm,2mm以下68例(83.0%,68/82),2mm以上14例(17.0%,14/82)。MCA长度1.1～5.6cm,平均2.8cm。29例(40.2%,33/82)壁冠状动脉管腔呈不同程度狭窄(<50%),43例(59.8%,49/82)壁冠状动脉管腔未见明确狭窄。

3讨论

MB-MCA是一种较常见的异常解剖现象,常规检查手段难以做出准确诊断。目前临床一直应用心肌桥(MB)来描述MB-MCA这个在解剖学上相互依存的整体概念,本文将应用心肌桥-壁冠状动脉(MB-MCA)一词来表述这一整体结构。不少学者认为MB-MCA是一种良性病变,但许多研究报道认为MB-MCA不仅使收缩期心肌血流灌注减少,也使舒张早、中期血流灌注受到限制,从而明显降低冠状动脉的血流储备。此外,由于MB可使MCA反复受压和扭曲,从而导致内皮细胞损伤,易于引起血小板聚集、血栓形成和冠状动脉痉挛;壁冠状动脉近端长期处于高压状态并存在血液湍流,从而易于引起血管内膜损伤。因此,心肌桥不总是良性的,可通过多种机制介导心肌缺血,引起心绞痛、心肌梗死、心律失常,甚至心源性猝死［1～2］。近年来大量研究报道提示了MB-MCA与冠状动脉粥样硬化、心肌缺血的密切联系［3］。因此,对MB-MCA与心脏冠脉病理、生理相关性还有待进一步的研究。

心肌冠脉造影(CAG)被认为是诊断MB-MCA的主要手段，有文献报道其诊断发现率为0．5％～16％［7］；而国外文献报道在尸检中可以高达86％［8］，CAG在MB-MCA诊断阳性率低的原因是仅能够显示血管腔，并不能显示MB本身形态；同时浅表型的MB“挤奶效应”不明显，因此容易漏诊。近年来，多层螺旋CT在临床得到了飞速发展，其时间分辨率得到了大大提高，64层螺旋CT的容积扫描，现在已经成为诊断心脏冠脉事件的主要手段，能够清晰显示细微血管节段，在本病诊断中，适合观察MB在心脏表面的血管形态，并且拓宽了心率的影响范围，能够实现高心率患者的冠脉血管成像，为心脏解剖的无创性诊断提供了基础。通过多年的临床工作发现，MSCT具有以下优势：诊断无创性［9］；可以对血管腔进行观察，同时可以显示血管与心肌的关系，以及血管被包埋的程度与范围［4-5］。

综上所述，MSCT作为一种新型、无创的MB-MCA的检查手段，其诊断结果可靠、准确，能够为临床医生提供更加丰富的诊断信息，可以被临床医生及患者广泛应用。

参考文献

［1］彭瑞君,杨希立.256排螺旋CT血管造影检查与经导管行冠状动脉造影对心肌桥-壁冠状动脉诊断价值的对比研究［J］.中国全科医学,2013,16(5B):1626-1629.

［2］马恩森,王武,马国林,等. 256层CT冠状动脉成像对心肌桥一壁冠状动脉的形态学评价及量化分析［J］.中华医学杂志,2012,92(3):175～178.

［3］赵林芬,許绍奇,周雪芳,等.CTA判断壁冠状动脉管腔狭窄程度最佳重建时相及管腔狭窄与MB-MCA特征相关性研究,2013,28(3):333-336.

［4］尹小花,周慧,王晓泉.64排螺旋CT评价心肌桥及其与冠状动脉粥样硬化的相关性［J］.中国老年学杂志,2013,33(20):5003-5005.

［5］潘为领,王学廷,冯丽,等. 256层CT冠脉成像对壁冠状动脉管腔变化的观察与分析［J］.医学影像学杂志,2013,23(2):181-183.