术中保留乳腺癌患者肋间臂神经的意义

佘军

【摘要】 传统乳腺癌根治术行腋窝淋巴结清扫时常只强调对胸长、胸背神经的保留，很少或根本不保留肋间臂神经，因而有不少患者常于手术后感患侧上臂及腋后部皮肤有疼痛、麻木、烧灼感等不适症状。笔者认为在乳腺癌仿根治术中保留肋间臂神经可有效地防止术后上臂内侧皮肤感觉障碍，能明显改善患者术中生活质量。

【关键词】 乳腺癌；手术治疗；肋间臂神经

【Abstract】 the traditional lines of axillary lymph node cleaning the breast cancer radical often only emphasize on the chest, thoracic dorsal nerve retained long, little or no intercostals arm nerve preservation, thus many patients often feel after operation of back side of the upper arm and axillary skin symptoms such as pain, numbness, burning sensation. The author thinks that retains the intercostals arms in the imitation of breast cancer radical nerve can effectively prevent postoperative upper arm medial skin feeling obstacle, can significantly improve the patients quality of life.

【key words 】 breast cancer; Surgical treatment; Rib between arm nerve

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0038-01

乳腺癌手术方式的选择在不同地区由于医疗条件不同而存在一定差异，在医疗条件良好的发达城市和发达地区，由于能及时配合术后综合治疗，扩大超根治切除术目前已完全摒弃，经典根治术也较少使用。单纯乳腺切除加腋窝淋巴结清扫是最常用的手术方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey术也较常用。从美容和减少心理创伤的要求出发，很多人在行Auchincloss术或Patey术［1］。肋间臂神经前侧胸壁交界处，此神经损伤或离断，可致上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛温觉迟钝。特别是在行腋窝淋巴结清扫术时，除了对胸长神经及胸背神经等运动神经常规进行保留外，对支配感觉的肋间臂神经的保留，对病人的预后及生1.一般资料：选择2010年1月-、2014年2月间我院收治了83例乳腺癌手术患者病历资料，年龄35-72岁，典型病症：肿块患者占85%以上，部分患者有乳头溢液，乳腺癌发生最多的是水样的溢液，浆液性的溢液；乳头的回缩、乳头的抬高还有乳头乳晕的湿疹样的改变，因为有乳头Paget病，是乳腺癌的一种叫湿疹样的乳腺癌。左右两侧无差异，有腋窝淋巴结肿大者12例，术后经病理检查证实为浸润性导管癌62例，单纯癌21例。

2.手术方法：在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中，保留肋间臂神经的关键在于找到该神经，有三条途径可循：经起始部途径，肋间臂神经于胸小肌后外与第二肋间交界处穿出前锯肌，位置恒定，在行胸小肌后解剖或水平Ⅱ淋巴结清扫时易在该处发现其起始部位，循此向远端追踪即可；经腋静脉下方途径：切开腋筋膜悬韧带，于腋静脉下方将脂肪淋巴组织向下剥离，常可触及横行的琴弦样索状物，即为肋间臂神经，循此向近、远端追踪；经背阔肌途径：找到背阔肌后，于其前缘处剥离脂肪常可找到肋间臂神经，循此追踪至前锯肌处即可，但此途径极易切断该神经。有的病例根据胸外侧静脉与肋间臂神经相交叉，将腋窝的纤维脂肪组织分为4个区域，分别进行剥离，提高了保留腋窝血管神经的成功率。

3.结果：入选的83例患者，手术中有5例术中发现腋窝淋巴结较大与肋间臂神经有粘连而放弃保留，78例按照计划，达到了手术的目的。

4.讨论

通常情况下，大部分外科医生在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中大多能常规保留胸长神经、胸背神经等运动神经，而对肋间臂神经的重要性認识不足，认为保留该神经影响腋窝淋巴结清扫的彻底性，有导致局部复发的可能性，故常切除之，导致患者术后出现PMPS，而PMPS的治疗十分困难。2001年Wong等［2］还报道了乳腺癌术后局部疼痛与术区神经瘤形成有关，切除神经瘤后疼痛均消失，Temple等还认为局部神经瘤形成可与肿瘤局部复发相混淆。因此，保留肋间臂神经能避免局部神经瘤形成，避免不必要的诊疗。这些研究均表明保留肋间臂神经能明显减少PMPS的发生，而即便是保留肋间臂神经后仍出现PMPS，其感觉障碍面积亦较切除组小，恢复亦较切除组快。因此，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经能有效降低PMPS的发生率，提高术后生存质量，具有重要的临床意义。

对于保留肋间臂神经后仍有部分患者出现PMPS的问题，有学者认为与术中过度牵拉、钳夹该神经，术后局部瘢痕形成、局部炎症刺激以及皮瓣张力过大有关，还有学者认为系因肋间臂神经的分支众多，术中未能悉数保留所致。另外还有的学者提出，腋窝、上臂内侧皮肤的神经支配复杂，除肋间臂神经支配外，尚可能有臂丛神经等分支支配，这也解释了为什么部分患者保留肋间臂神经后仍可发生PMPS、部分患者切除肋间臂神经后并未出现PMPS。因此，术中应注意保护肋间臂神经及相关神经，并尽量保留其分支，以有效减少PMPS的发生。因此，乳腺癌术后局部疼痛并不能一味归咎于肋间臂神经的切除，而应考虑到可能存在其它病变，以免延误诊治。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经已具备成熟的解剖学基础和临床技术，其安全性业已证实，临床意义更是毋庸置疑，目前所需解决的问题是加强临床医生对肋间臂神经重要性的认识，提高对肋间臂神经的重视程度，广泛开展保留肋间臂神经的技术，最大限度地降低PMPS发生率，减轻患者术后心理负担，提高患者术后生存质量。

参考文献

［1］余立刚，张强，王建军.非加压包扎双管引流法在乳癌根治术中的应用.中国普通外科杂志，2009,10.

［2］蒋国勤，吴浩荣，刘根寿.乳腺癌术后3种负压引流效果对比观察［J］.临床外科杂志，2012,9.