妊娠合并先天性心脏病的综合管理

郝晋红+苏梅香

【摘要】 目的：探讨妊娠合并先天性心脏病规范化管理的内容及意义。方法：对近十年的文献进行查阅和研究。结果：对妊娠合并先天性心脏病，应采用以产科为主，多科室协作的综合管理模式，根据妊娠进程，在孕前、孕期、分娩期和产褥期，对母婴状况和孕妇心功能分期进行动态的评价及处理。结论：建立多科室协作综合管理模式在孕期动态观察心脏情况，对改善母婴预后至关重要。

【关键词】 妊娠； 先天性心脏病； 综合管理

Integrated Management of Pregnant Women with Congenital Heart Disease/HAO Jin-hong， SU Mei-xiang.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：102-104

【Abstract】 Objective： To investigate the content and significance of standardized management of pregnant women with congenital heart disease. Method： To review and analyze related literature of the past decade. Result： For pregnant women with congenital heart disease， integrated management model should be used mainly in obstetrics， with multi-department collaboration. According to the process of pregnancy， before pregnancy， pregnancy， childbirth and the postpartum period， maternal conditions and pregnant women heart function should be evaluated and treated dynamically. Conclusion： Establishing a multi-department collaboration integrated management model， to observe heart condition dynamically during pregnancy is essential to improving maternal and child outcomes.

【Key words】 Pregnancy； Congenital heart disease； Integrated Management

First-authors address： Beijing Electric Power Hospital， Beijing 100073， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.035

妊娠合并心脏病可危及母婴的生命安全，也是我国孕产妇死亡的四大原因之一，因此加强对患者的综合管理，对降低孕产妇的死亡率具有重要的意义[1]。心脏病综合管理多采用产科为主，多科室协作管理模式。综合管理是连续的过程，根据妊娠时段分为孕前、孕期、分娩期、产褥期4个管理环节，心功能的评价及处理贯彻始终。

1 孕前管理

管理内容包括心脏病筛查，明确心脏病类型及心功能情况，评价妊娠风险，心功能分级（New York Heart Association， NYHA）>Ⅱ级，血氧饱和度<90%，主动脉狭窄，既往心血管事件预测母体心血管疾病发病率增高[2]。风险是累加的，如果患者同时伴有其他危险因素如高血压、糖尿病和主要的骨骼肌肉系统异常则风险会上移[3]。处理可纠正的危险因素，如有分流者，心瓣膜病变者，梗阻性心脏疾病者和严重心律失常者行手术治疗，可以很好改善妊娠结局[4]。对适龄女性进行孕前宣教，告知其定期进行产前检查，有利于早期发现疾病并进行相应干预，可使母婴预后有效得到改善[5]。

2 孕期管理

孕期系统产前检查及相关处理，在改善母儿妊娠结局上有积极作用[6]，但产前检查的实际操作有着巨大的差异，临床对产前检查应给予规范。

2.1 母体方面 Drenthen等[7]对2491例先天性心脏病合并妊娠病例分析发现，11%在妊娠期发生严重并发症，心脏病越复杂、越严重，并发症比例越高，早产率及死亡率也越高。所以还要注意不同类型心脏病特异性风险。严重的肺动脉高压患者妊娠后母亲死亡率高达30%～50%；主动脉根部扩张如马凡综合征及类似症状等患者妊娠有高风险性，血氧饱和度低于85%者妊娠后活产胎儿出生率<12%；左室射血分数EF≤40%，心功能（NYHA法）≥Ⅱ级或紫绀，左心梗阻，早期出现心脏事件（心衰、脑卒中、心律失常）为妊娠的高危因素。先心病患者无上述表现则妊娠的风险较低[8]。孕早期评估妊娠风险，不宜妊娠者，早孕期终止妊娠；对于妊娠低风险者，孕早期建立高危孕产妇管理档案，缩短产检周期，动态评价心功能，及早发现心衰征象及并发症，注意感染、栓塞等并发症，及时治疗，对改善预后有重要作用。孕20周脑钠肽水平的增加可作为独立因素，预测先天性心脏病患者发生心血管事件风险[9]。对于高危患者就诊时已达中孕期，则根据孕周，心功能等综合考虑继续妊娠风险及终止妊娠时机。对于小于30周出现心衰的患者，宜控制心衰的同时，尽快终止妊娠，大于30周的患者，可在严密监测的条件下，适当延长孕周。

2.2 胎儿方面 心脏病患者妊娠，胎儿生长受限，低体重儿等的发生率上升，孕早期进行胎龄评估对心脏病孕妇分娩时间的确定有重要作用。国内外多项研究的结果显示，母体NYHA分级为Ⅰ～Ⅱ级时，胎儿相对安全；当NYHA分级>Ⅱ级时，流产、早产、胎儿生长受限、死胎、低体重儿、胎儿呼吸窘迫、死产等的发生率均上升。氧饱和度也是决定胎儿和新生儿风险的主要因素，当母体出现紫绀时，早产、小于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫、新生儿脑室内出血及胎儿死亡（≥20周）的发生率均升高[8]。endprint

先天性心脏病的妇女必须了解，其子代发生先天性心脏病的风险相对较大，复杂先心病患者的胎儿先心病发病率更高。孕期除常规胎儿超声心动检查，还应行染色体分析。

3 分娩期及围术期管理

终止妊娠的时机需要根据患者心功能状态和孕周综合评估，经多科室讨论，做出个体化的终止妊娠方案。多数心功能Ⅰ～Ⅱ级低危患者可以妊娠至足月，若患者心脏情况不能耐受妊娠可以随时终止。

3.1 分娩方式 心功能良好者除有产科指征外，可以在严密监护下行阴道试产。产程中给予镇痛、镇静治疗，减少心脏负担；患者避免仰卧位，分娩时患者可采用半卧位，第2产程应行阴道助产。第3产程胎儿娩出后，在产妇腹部放置沙袋，防止因腹压骤降引起心力衰竭。

剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。对妊娠合并心脏病行剖宫产患者做好病情观察、心功能监测、专科护理、尽可能减少心脏负荷，可有效避免或降低妊娠合并心脏病患者心力衰竭的发生[10]。术中、术后应控制补液量。不宜再妊娠者，同时行输卵管绝育术。刘陶等[11]认为剖宫产对妊娠合并心脏病患者，尤其是对那些孕前没有施行心脏手术、心功能较差者是比较安全的分娩方式。

3.2 围术期管理 术前进行多科会诊，完善术前准备，麻醉方法的选择、术中术后密切监测维持循环稳定以及各科室密切配合是确保围产期母婴安全的关键，是高危孕妇管理的重中之重。

3.2.1 麻醉方式的选择 麻醉方法取决于产妇的心功能状态和凝血机制。大部分报道认为采用连续硬膜外阻滞麻醉具有明显优势。全身麻醉具有效果确切、呼吸管理可靠、给氧充分等优点，但多种药物可加重心肌抑制，气管插管和拔管过程增加心脏负担，且增加肺部感染风险，另外影响新生儿评分。硬膜外麻醉对血流动力学干扰小，其外周血管扩张作用可减少心脏负荷，降低心肌耗氧。卢家凯[12]总结45例妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产麻醉管理，44例患者采用了硬膜外阻滞麻醉，其中包括15例合并中、重度肺动脉高压或艾森曼格综合征的患者，均采用小剂量、分次及缓慢的硬膜外给药方法，维持循环平稳。仅1例重症患者采用全麻。术中完善监护措施，积极防治心力衰竭，所有产妇均平安度过围术期。但此例全麻患者产后14 d死于肺部感染。

3.2.2 术中管理 术中完善的监测应包括心电图、有创动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、尿量、动脉血气分析等。对肺动脉高压患者可考虑放置肺动脉导管监测肺动脉压，这样可以准确掌握肺动脉高压的程度及变化情况，指导临床治疗，但要注意增加感染及血栓风险。注意保持循环稳定，驱血袋的合理使用，对于艾森曼格综合征患者，注意避免肺血管阻力增高及周围血管阻力降低；避免静脉回流突然增加及心功能受抑制。常规预防性抗生素应用，特别是对心瓣膜病变患者。

4 新生儿的管理

心脏病母亲因为其心脏病种类、血流动力学改变、合并症、治疗等方面的差异，会在不同方面对围生儿产生影响，临床医师在工作中也必须考虑到这些特异性的风险。在妊娠期间血液的动力学出现改变、心功能出现失代偿等情况均可造成血流灌注不足，使胎儿的生长发育受到一定的限制，从而使新生儿的体重较轻，还会发生围产儿死亡的情况[13]。终止妊娠前，孕周小于34周者，给予促肺成熟。剖宫产术时，儿科医生同台，术前做好新生儿抢救准备工作，除常规抢救物品，对于早产小于34孕周，如固尔苏的应用可明显减少新生儿呼吸窘迫的发生，新生儿直接转入新生儿病房。

5 产褥期的管理

重症患者术后直接转送重症监护病房，由多科室协作共同管理。与妊娠生理密切相关，分娩后72 h内，仍是心衰的危险时期，据统计，75%的心脏病孕产妇死亡发生在产褥早期，严密的监测极其重要，最常见的并发症是心力衰竭和产后出血，还应注意感染及血栓问题。产妇须充分休息，给予心电监护，合并艾森曼格综合征的产妇要延长监测时间，因为产后7 d死亡的危险性仍然存在，西地那非等降低肺动脉压药物的应用对改善预后有益[14]。密切观察出入量，血氧等变化，避免体液超负荷。产后出血可加重心肌缺血，诱发心脏病患者发生心衰，低氧血症可致子宫收缩乏力是产后出血的诱因，产后常规吸氧，腹部压沙袋，密切观察阴道出血情况。应用催产素时注意缓慢静点，催产素属于垂体后叶类激素，尤其在静脉注入时，会导致肺小血管强烈收缩，从而加重肺动脉高压，对于艾森曼格综合征患者需谨慎使用，可给予小剂量，静脉滴注[15]。产后注意感染问题，常规广谱抗生素用药7 d，对换瓣术后，感染性心内膜炎，全麻术后的患者抗生素应用更应积极。产后镇痛能够减轻先天性心脏病孕妇剖宫产术后疼痛刺激，降低氧耗，有利于血流动力学稳定。产褥期生活及医疗护理，长期卧床患者注意血栓的预防，所有的高危孕产妇在度过危险期后，还认真落实后续治疗及随访工作。

妊娠合并心脏病是危及母婴安全的产科合并症，需要多学科多专业领域的人员配合，同时需要规范化管理体系做保障，重视妊娠风险评估，孕期动态观察心脏情况，适时终止妊娠，保护母婴健康。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文编辑：王宇）endprint