2型糖尿病尿微量白蛋白与颈动脉粥样硬化的关系

李冰洁，张春阳，徐 昕

(1.同济大学附属同济医院住院医师规范化培训科，上海 200065;2.同济大学附属同济医院内分泌科，上海 200065)

糖尿病慢性血管并发症主要为大血管病变(外周血管，心脑血管)、微血管病变(肾脏、视网膜)等。大血管病变是糖尿病患者致残、致死的主要原因。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实2型糖尿病大血管病变占所有2型糖尿病死亡患者的59%，是微血管病变致死的7倍［1］。大量的研究［2］证明，颈动脉粥样硬化可以反映全身大血管的病变。微量白蛋白尿主要反映糖尿病微血管病的病变。Halimi等［3］研究发现，伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，心脑血管疾病的患病率和病死率也明显增加。本研究为明确微血管病变与大血管病变之间的联系，从微血管病变的角度去评估大血管病变，即从白蛋白尿的角度评估颈动脉硬化程度，全面评估糖尿病患者血管并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年12月至2012年12月在同济大学附属同济医院内分泌科住院的符合入选标准的2型糖尿病患者 219例，男 86例，女 133例，年龄(66.47±11.03)岁，病程(11.64 ±7.32)年。尿白蛋白/肌酐比率＜30 mg/g者为正常白蛋白尿组(A组)133例，尿白蛋白/肌酐比30 mg～300 mg/g者为微量白蛋白尿组(B组)67例，尿白蛋白/肌酐比率＞300 mg/g者为大量白蛋白尿组(C组)39例，所有患者既往无肝、肾疾患史，无泌尿系感染，无心绞痛、心肌梗死、脑卒中史。

1.2 诊断标准

1.2.1 入选标准 诊断的2型糖尿病患者，符合1999年世界卫生组织(WHO)2型糖尿病诊断标准。

1.2.2 病例排除标准排除 使用地塞米松等激素治疗、急性心脑血管、严重急性感染、创伤、手术、女性妊娠、风湿免疫性疾病、肿瘤、心脏疾病、肝脏疾病、胰腺疾病等可以引起的血糖升高、肾功能紊乱的情况。

1.2.3 IMT诊断标准 2003年欧洲高血压治疗指南将颈动脉内膜-中层厚度(intima-media thickness，IMT)≥0.9 mm确定为内膜中层增厚。

1.2.4 尿白蛋白/肌酐比率测定 采用即时尿标本尿白蛋白/肌酐的比率诊断微量白蛋白尿。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料采集 收集所有研究对象的性别、年龄、病程、既往史、吸烟史，测量血压、身高、体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)。BMI=体质量/身高2(kg/m2)。

血压测定:入院后床边休息10 min后，用汞柱式血压计坐位测量右上臂肱动脉收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(dialated blood pressure，DBP)，取2次测量的平均值。

1.3.2 临床生化指标测定 血液标本检查:研究对象空腹过夜8～10 h，次日清晨6点开始空腹抽血标本测定 FBG、HbAlc、Cr、TC、TG、LDL-C、HDL-C。

尿白蛋白、尿肌酐:为避免误差，血压、血糖均控制平稳的状态，留尿前1 d避免剧烈运动，采用即时尿标本测定尿白蛋白及肌酐。

FBG、HbAlc、Cr、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿白蛋白、尿肌酐等生化指标均由同济大学附属同济医院临床检验科使用Aeroset全自动生化分析仪检测并报告结果。

1.3.3 颈动脉血管检查 颈动脉IMT测定及动脉粥样硬化斑块面积测定均使用同济大学附属同济医院超声检查室采用Vivid 7彩色多普勒超声诊断。受检者休息15 min，取仰卧位，双肩垫枕，头颈尽量仰伸使颈部充分暴露，头转向被检查的对侧，采用美国通用Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5 MHz，对受检者双侧颈动脉进行测量，先行横断扫描，再行长轴显像取样，声束垂直投射，在颈总动脉分叉近端10、20、30 mm处分别测前壁和侧壁

IMT，取其平均值作为颈动脉IMT。斑块突出于管腔内，呈现不同强度的等回声或混合性回声及强回声，测定斑块的面积。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计分析软件对临床数据进行分析。正态分布的计量资料以表示;偏态分布的资料进行自然对数转换后再进行统计学分析。各组之间计量资料比较用t检验。组间的计数资料采用χ2检验，单因素相关分析采用Pearson及偏相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2型糖尿病各分组之间颈动脉IMT的比较

糖尿病大量蛋白尿组(C组)IMT高于糖尿病微量白蛋白尿组(B组)，而糖尿病微量白蛋白尿组(B组)明显高于正常白蛋白尿组(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)，结果见表1。

表1 糖尿病各亚组临床资料及实验检测结果Tab.1 Clinical data and laboratory test results of diabetes subgroups ()

表1 糖尿病各亚组临床资料及实验检测结果Tab.1 Clinical data and laboratory test results of diabetes subgroups ()

与 A 组相比，*P ＜0.05;与 B 组相比，△P ＜0.05

项 目 A组 B组 C组男/女 37/76 32/35 17/22年龄/岁 66.21 ±10.735 65.73 ±11.844 68.46 ±10.468病程/年 10.16 ±5.301 12.25 ±9.257 14.84 ±7.624 SBP/mmHg 134.83 ±15.177 137.67 ±15.750 143.92 ±22.250 DBP/mmHg 78.85 ±9.097 80.78 ±8.183 84.36 ±10.077 BMI/(kg·m －2) 24.75 ±3.373 24.46 ±3.610 25.13 ±3.858 FBG/(mmol·L －1) 7.69 ±2.642 8.03 ±3.311 7.60 ±3.550 HbA1c/% 8.53 ±1.968 9.35 ±1.895 9.01 ±2.084 Cr/(μmol·L －1) 66.88 ±23.485 71.64 ±23.507 132.56 ±99.77 TC/(mmol·L －1) 4.61 ±1.202 4.42 ±0.882 4.98 ±1.419 TG/(mmol·L －1) 1.49 ±0.803 1.62 ±1.458 2.09 ±1.579 HDL-C/(mmol·L －1) 1.1 ±0.321 1.06 ±0.316 1.03 ±0.322 LDL-C/(mmol·L －1) 2.81 ±1.045 2.65 ±0.730 2.90 ±1.114 IMT 值/mm 0.89 ±0.15 0.94 ±0.151* 1.01 ±0.142△斑块面积/mm2 9.54 ±13.019 9.39 ±12.107 14.6 ±14.303

2.2 2型糖尿病患者各亚组颈动脉粥样斑块的分析

在入选的2型糖尿病219例患者中，三组中斑块成形的例数及发生率的结果见表2。

表2 糖尿病患者颈动脉粥样斑块的分析Tab.2 Analysis of carotid atherosclerotic plaques in diabetes

2.3 2型糖尿病患者颈动脉粥样斑块发生率与IMT值的分析

在入选的219例2型糖尿病患者中，颈动脉粥样斑块的发生及斑块的大小与颈动脉IMT值存在正相关(r=0.377，P ＜0.01;r=0.428，P ＜0.01)。

2.4 2型糖尿病患者颈动脉IMT值与各相关因素的分析

采用Pearson分析法提示，颈动脉IMT值与年龄、糖尿病病程、血压分级、Cr、TC、TG存在正相关，与BMI呈负相关，与 SBP、DBP、尿白蛋白/肌酐、FBG、HDL-C及LDL-C无相关性，见表3。

表3 糖尿病患者IMT影响因素的相关分析Tab.3 Correlation analysis of factors affecting IMT in patients in diabetes ()

表3 糖尿病患者IMT影响因素的相关分析Tab.3 Correlation analysis of factors affecting IMT in patients in diabetes ()

指 标 数 值 r值 P值年龄/岁 66.47 ±11.03 0.466 ＜0.01糖尿病病程/年 11.63±7.32 0.177 ＜0.01血压分级 1.74±1.35 0.246 ＜0.01 BMI/(kg·m －2) 24.73 ±3.53 －0.137 ＜0.05 Cr/(μmol·L －1) 80.04 ±52.83 0.197 ＜0.01 TC/(mmol·L －1) 4.53 ±1.109 0.197 ＜0.05 TG/(mmol·L －1) 2.08 ±1.231 0.207 ＜0.01

2.5 2型糖尿病患者颈动脉IMT与影响因素的偏相关分析

采用偏相关分析法，在排除尿白蛋白/肌酐的各因素影响后，如 SBP、DBP、Cr、TC、TG 后，颈动脉IMT值与尿白蛋白水平呈正相关(r=0.147，P＜0.05)，见表4。

表4 糖尿病患者尿白蛋白/肌酐的影响因素的相关分析Tab.4 Correlation analysis of urinary albumin/creatinine ratio in diabetes ()

表4 糖尿病患者尿白蛋白/肌酐的影响因素的相关分析Tab.4 Correlation analysis of urinary albumin/creatinine ratio in diabetes ()

1 mmHg=0.133 kPa

SBP/mmHg 137.32 ±17.055 0.401 ＜0.01 DBP/mmHg 80.42 ±9.197 0.396 ＜0.01 Cr/(μmol·L －1) 80.04 ±52.827 0.197 ＜0.01 TC/(mmol·L －1) 4.53 ±1.109 0.278 ＜0.01 LDL-C/(mmol·L －1)2.778 ±0.973 0.238 ＜0.01

3 讨 论

糖尿病患者可发生慢性微血管和大血管并发症，对患者的健康威胁很大，降低患者生活质量和寿命。但大血管危害更大，是微血管的7倍［1］。临床应该早期发现并积极治疗大血管病变，故尿微量白蛋白与糖尿病大血管病变的关系越来越受到重视。有相关研究发现伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者其大血管病变的发生率会明显增高［4］，这与本研究的结果相一致，尿白蛋白水平是颈动脉IMT的危险因素［5］，单因素相关分析提示颈动脉IMT还与年龄、糖尿病病程、血压分级、Cr、TC、TG水平呈线性正相关，与相关资料基本相符［6］。有研究称，随着HbA1c的升高，大血管病变的发生率会相应升高［7］，而且大血管病变的程度与 HbA1c水平相关［8］。由于长期高血糖，导致蛋白非酶糖化，这也许是糖尿病患者出现颈动脉粥样硬化的主要原因之一［9］。另外血脂也是动脉粥样硬化形成的主要因素之一。但本研究提示FBG、HbA1c、HDL、LDL与颈动脉IMT值无明显相关性，主要考虑本研究的数据无动态性，与患者入院前饮食、运动、用药等有关。

综上所述，2型糖尿病患者微量白蛋白尿是早期发现颈动脉大血管病变的早期标志。年龄、糖尿病病程、血压分级、Alb、Cr、TC、TG、FBG、HbA1c、LDL是2型糖尿病患者颈动脉硬化的危险因素。

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