玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的效果分析

宋利宝 李剑波

1.浙江省杭州市萧山经济开发区医院眼科，浙江杭州 311215；2.南京医科大学，江苏南京 210029

黄斑水肿在临床上是糖尿病性视网膜病变的常见并发症之一，是患者致盲的主要原因之一[1]。10%的糖尿病患者有黄斑水肿，病程大于20年者黄斑水肿达到29%[2]，因此对于糖尿病性黄斑水肿的治疗方法显得至关重要。近年来使用曲安奈德在临床上有一定的疗效，并且有明显的抗炎作用，可以尽快地、长效地控制患者病情，减轻黄斑水肿的情况[3]，提高视力。本研究选取45例糖尿病性黄斑水肿的患者，均采用曲安奈德治疗，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选浙江省杭州市萧山经济开发区医院 （以下简称 “我院”）2011年6月～2013年 1月收治的糖尿病性黄斑水肿患者45例，45例均为单眼患者，其中男 28例（28眼），女 17 例（17眼），年龄 45～70 岁，平均58岁。治疗前患者的平均视力为（0.16±0.07），通过OTC（德国ZEISS公司生产的OCT-Ⅱ型）测定患者黄斑的平均厚度为（316.45±43.62）μm。并且所有患者均有不同程度的糖尿病，糖尿病的病史平均为（16.72±3.29）年。

1.2 入选标准

对于参加调查的患者有以下的选取标准：糖尿病的视网膜病变为第Ⅱ～Ⅳ期；通过FFA对于患者进行检测，45例患者在黄斑区有明显的水肿情况；患者的视力有明显的下降趋势；排除白内障、青光眼等其他明显的眼病患者[4]；患者的餐前血糖值≤10 mmol/L；本研究经过我院伦理委员会批准并经过患者及家属知情同意。

1.3 治疗方法

治疗前先对患者进行完善的全身检查，并且进行术前准备。患者应该采取平卧位，将患者推进门诊的手术室，表面使用丁卡因进行麻醉，使用5 g/L的碘伏溶液消毒患者的眼睑周围的皮肤。消毒后，用开睑器开睑，之后用庆大霉素反复的冲洗结膜囊[5]。一切准备就绪开始进行曲安奈德（昆明积大制药公司生产，批号050911）的注射，用1 mL的注射器抽取 40 mg/mL曲安奈德0.1 mL，在患者自6点钟方位角膜缘外3.5～4 mm处垂直进针，将准备好的曲安奈德溶液用注射器缓缓地注射到患者的玻璃体腔内。在注射后，医生应该立即测量患者的眼压，如果测量结果正常，则手术结束。如果眼压明显高于之前的眼压，应该在前房穿刺的过程中适当放出房水，以便起到减低眼压的作用，恢复患者之前的眼压。稍后，包扎患者的手术部位，告知患者在术后应该采取坐位进行修养。

1.4 观察指标

术后着重观察患者的眼压，因此从术后第1天开始控制眼压，或者以药物噻吗心胺溶液滴术眼，每日2次[6]。同时观察患者术前、术后的各项眼部指标，记录患者的眼压、视力的变化情况、黄斑中心凹的厚度和黄斑水肿的变化情况。在恢复的过程中，注意患者的身体各项指标，并且密切地观察患者在手术过后是否出现术后并发症，例如：玻璃体出血、手术部位的感染等。一旦出现以上的不良反应或者术后并发症，及时通知主治医师进行处理。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计的软件进行相关数据的处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力的改变情况

45例患者在治疗前的视力为（0.16±0.07），在进行玻璃体内注射曲安奈德溶液治疗后1个月，视力为（0.41±0.19），治疗后 3 个月视力为（0.45±0.21），与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过数据显示患者在进行治疗后视力有明显的提高。见表1。

2.2 黄斑中心凹厚度的改善情况

45例患者在治疗前的黄斑中心凹的厚度为（316.45±43.62）μm，在进行玻璃体内注射曲安奈德溶液治疗后1个月，黄斑中心凹的厚度为 （295.37±38.73）μm，治疗后 3个月，黄斑中心凹的厚度为（296.52±39.46）μm，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。患者在治疗后黄斑中心凹的厚度明显变薄，因此患者的黄斑水肿的情况减轻。见表1。

表1 治疗前后视力、黄斑中心凹的平均厚度以及眼压比较（±s）

表1 治疗前后视力、黄斑中心凹的平均厚度以及眼压比较（±s）

注：与治疗前比较，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指标 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月视力0.16±0.070.41±0.19*0.45±0.24*黄斑中心凹的平均316.45±43.62295.37±38.73*296.52±39.46*厚度（μm）眼压（mm Hg）14.52±2.6414.91±2.7815.18±2.81

2.3 眼压的改变情况

2例患者在进行手术后，眼压有升高的情况，但是经过噻吗心安滴眼液的药物治疗，患者的眼压恢复正常。 治疗前平均眼压（14.52±2.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），治疗后 1 个月为（14.91±2.78）mm Hg。 治疗后 3个月为（15.18±2.81）mm Hg。 治疗后眼压略有升高但在正常范围之内，治疗前后差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表1。

2.4 眼底的改变

患者在进行曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿后，未见眼底出血的现象。

2.5 术后并发症情况

在患者治疗后的第1个月分别对患者进行全身的检查，在调查患者的恢复过程中，并未发现患者有视网膜脱落、眼底出血、眼部感染等其他的术后并发症。在患者治疗后的第3个月，并未发现眼压升高、晶状体异常等其他并发症的发生。

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高，人口老龄化的程度增加，糖尿病性黄斑水肿的发病率在逐渐的增高，病情严重的患者可以影响到患者的视功能和生存质量，同时糖尿病性黄斑水肿是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。糖尿病性黄斑水肿是指糖尿病引起的黄斑中心凹一个视盘直径范围内的细胞外液积聚所导致的视网膜增厚或硬性渗出沉积[7]。糖尿病性黄斑水肿的发病机制有几个方面：血-视网膜屏障的破坏、血流动力学改变、视网膜细胞外液的异常积聚导致黄斑水肿；视网膜灌注不足，有部分患者的黄斑水肿是由于黄斑缺血造成的。

对于糖尿病性黄斑水肿的治疗，目前主要有激光光凝、玻璃体切割手术和药物治疗等，但这些方法都存在疗效和视力预后不理想和风险较大等问题。激光治疗主要是经过一系列的生化效应使视网膜的内外屏障作用得到一定程度上的改变，但是如何消除水肿确切的机制尚不清楚。同时，使用激光治疗可能会引起脉络膜视网膜的损伤，随着时间的延长瘢痕可能增大，并且还会经常地引起短暂的视力下降和视网膜厚度增加[8]，临床效果并不理想。近年来，Lucentis是治疗黄斑水肿最热门的药物，临床疗效较好，但是由于价格较贵，限制其临床上的推广应用。因此，探索一种简便可行、疗效可靠的黄斑水肿治疗方法有积极的临床意义。

曲安奈德是一种长效的糖皮质激素，它治疗黄斑水肿的主要机制是[9]：与特异性的受体结合后，曲安奈德能够有效抑制细胞膜上的花生四烯酸分解，从而能够减少白三烯、前列腺素等这些炎症细胞因子的产生和大量释放，进一步减少血视网膜屏障的破坏[10]，下调血管内皮生长因子可能是曲安奈德治疗黄斑水肿的作用机制。因此曲安奈德能够更加有效地治疗糖尿病性黄斑水肿。同时，曲安奈德能够明显抑制巨噬细胞等向其他炎症组织的转移，具有一定的抗炎作用，还能够降低血管的通透性和抑制新生血管形成，增加血-视网膜屏障的稳定性，成为治疗黄斑水肿的药物之一[11-13]。

在本组调查的患者中，45例患者视力均有提高，黄斑水肿明显减轻，与术前相比，黄斑中心凹的厚度下降。曲安奈德玻璃体腔注射可能出现的并发症是眼压升高和视网膜的毒性反应。有学者研究显示40 mg/mL以下的剂量对人视网膜无毒性作用[14]，术后只有2例患者出现暂时性眼压升高的情况，经过辅助药物的及时治疗，患者眼压恢复正常范围内。其他未见明显的并发症。说明曲安奈德在玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿具有一定的疗效，并且并发症少，术后的不良反应及时发现能够得到控制和治疗，同时研究证明玻璃体腔内注射曲安奈德是安全的，与国内许多报道一致[15-17]，因此在临床上值得进一步的推广和研究。

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