贾建东主任中西医结合治疗复发性肉芽肿性乳腺炎验案

赵元辰　苏婷　贾建东

摘要：肉芽肿性乳腺炎以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布。一般局限在小叶内，偶可累及小叶外。是一种病因不明的慢性乳腺炎性病变，其病理特征为坏死性肉芽肿性小叶炎，以乳腺肿块，化脓、破溃及腋窝肿大淋巴结体征为主。吾师通过多年临床经验，总结出中西医结合治疗复发性肉芽肿性乳腺炎可获得了良好的疗效。

关键词：复发性肉芽肿性乳腺炎；中西医治疗；托里消毒散

中图分类号：R655.8文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）03-0006-02

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastiffs，GM）是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿性病变，临床较少见。好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，往往在非哺乳期发病。不易与乳腺癌区分，易误诊为乳腺癌。因处理方法不当，病灶残留，假性愈合等，复发是肉芽肿性乳腺炎另一大特点[1-3]。

中医对本病少有明确记载，根据其发病初期以结节或肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成瘘管或窦道的临床特点，可将其归属于乳痈、乳漏范畴。明·周文采《外科集验方·乳痈论》载：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”清《外科真诠》载：“乳漏，乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，多因先患乳痈，耽误失治所致，亦有乳痈脓未透时，医者用针伤囊膈所致者。”本病初期多数以乳房肿块为主要特征，有或无轻度疼痛，肿块边界不清、质韧，影像学检查无特异性，也缺乏其它特异性临床征象，后期易破溃，形成窦道，呈地道式蔓延，被视为“顽疾”。病理显示局限于乳腺小叶内炎性肉芽肿病变，病灶中心可见中性粒细胞微脓肿，无干酪样坏死。吾师通过丰富的临床经验，运用中西医结合治疗复发性肉芽肿性乳腺炎疗效显著。

1治疗方案

对复发性肉芽肿性乳腺炎患者一经确诊就应尽早于全麻下行乳腺坏死组织清除术，探查、多发脓腔及搔刮可疑腺体，并行“8”字缝合，加压包扎。中医药治疗，根据患者具体情况进行辨证施治。以益气扶正，托毒外出贯穿始终，因患者病久，正气不足，气虚无力，兼阴血亏虚，而导致气阴两虚，驱邪无力，而致病情反复发作，方用托里消毒散加减，药物组成如下：黄芪，当归，皂角刺，川芎，白芥子，穿山甲，熟地，白芍，白花蛇舌草，甘草。患者心烦多梦，伤口局部水肿明显，舌红苔黄，加夜交藤，合欢皮，连翘，银花；恶寒肢冷，舌淡苔白，加肉桂，炮姜；鹿角霜；纳差，腹胀，大便溏，舌淡苔白边有齿痕，加白术，茯苓。

2典型病例

患者，女，32岁，2013年6月24日就诊。主因左乳乳腺炎术后1月，伴红肿破溃1周而就诊。曾在当地医院诊为乳腺炎，于局麻下行切开引流术，症状好转，切口假性愈合，入院前1周，左乳出现红肿、破溃。患者舌红，苔微黄，脉细滑数。局部检查：双乳对称，双乳头无畸形，双乳头无溢血无溢液。左乳下方皮肤色暗红，于乳房外下象限可见破溃，内有脓血流出，可探及空腔，皮温高，可触及肿物，大小约6 cm×8cm，质地硬，边界不清，活动度欠佳，有压痛。左腋下触及肿大淋巴结。分泌物培养：阴性。彩色多普勒：考虑左侧乳腺炎（脓肿形成），左腋下淋巴结肿大。术后病理诊断：（左乳）：非特异性肉芽肿性乳腺小叶炎，局灶性导管内乳头状瘤，伴导管上皮增生。按上法治疗，疗效显著。

3体会

托里消毒散出自《医宗金鉴》，是调补脾胃，使脾胃健运，纳谷旺盛，从而促进气血生化的来源，正气来复，气血充足，血气恢复运行，腐肉脱落，新肉生长而愈合。方中用黄芪、白术、茯苓、甘草以益气分；熟地、当归、白芍以滋血分，两者相配补气生血，既能改善微循环，增加伤口局部营养供给，促进伤口愈合，又能提高机体免疫功能增强抵抗力，改善全身状况。白芥子，穿山甲，皂角刺、川芎可通达气血、消肿、化痰、散结，透脓外出，白花蛇舌草、连翘、银花、清心解毒，消肿，有抑制多种细菌和消除局部水肿之功。肉桂，炮姜；鹿角霜等补肾调充任，补先天以滋后天。夜交藤，合欢皮宁心安神，诸药合用虚实兼顾，补、清并举，切中病机，提高愈合率，减少复发的理想疗效。

肉芽肿性乳腺炎具体发病机制虽无统一共识，但综合各学说，其是一类混杂有免疫性因素的特殊炎症，属于乳腺无菌性炎性病变，因其特殊的发病机理，B超、乳腺钼靶X 线等检查都难以鉴别，故术中活组织病检是非常有必要的。手术是决定复发的另一个因素，只有尽量彻底清除坏死组织及变性腺体，才可减少复发机率，并行“8”字缝合，此方法可减少缝线对人体组织刺激，进一步减少炎性反应、结缔组织增生，拆线后乳房内不留线头。中西医联合治疗效果以得到证实。

参考文献：

[1]Aldaqal S M.Idiopathic granulomatous mastitis[J].Saudi Med J，2009，30（1）：49.

[2]Schmajuk G，Genovese M C.First report of idiopathic granulomatous.mastitis treated with methotrexate monotherapy[J].J Rheumatol，2009，36（1）：1559-1560.

[3]Elsiddig K E，Khalil E A，Elhag I A，et al.Granulomatous mammary disease：ten years experience with fine needle aspiration cytology[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（4）：365-369.

（收稿日期：2014-01-06）