内蒙古旗县级公立医院的现状和改革对策建议

武星

一、全区旗县级医院基本状况

截至2013年底，全区共有旗县级公立医院224个，其中，综合性公立医院127个，专科公立医院4个。全区旗县级公立医院实有床位数33764张。实际在岗职工44218人，其中，卫生技术人员37834人，管理人员1690人，工勤人员2995人。全区旗县级公立医院卫生技术人员结构中，职业（助理）医师13880人，注册护士15521人。全区旗县级公立医院收入来源主要为营业收入，财政补助不足总收入的1/3。人员工资来源分为财政补助和医院经营收入，药品收入占医院全部收入的一半以上。在编人员平均工资约为3000元/月，聘用人员每月工资在2000元左右。全区所有旗县级医院都有外聘人员，外聘人员人数比例占到医院总人数的38.5%，其中技术人员占到总人数的15%多。2013年旗县级公立医院入院人数达到49万多人，治愈率55.03%，好转率41.84%，住院危重病人抢救人次41281人，抢救成功率94.04%。住院人次最多的五种疾病分别是肺心病、冠心病、高血压、胆结石、脑出血；住院费用最高的分别是脑出血、股骨胫骨折、冠心病、心肌梗塞、肺心病，其中住院费用最高的达到2万多元。

二、自治区旗县级公立医院发展中存在问题

（一）人员流失严重，人才引进困难

目前，旗县级医院医药技术人员结构老龄化问题突出，部分旗县级医院每年约有10名医务人员退休，而且高级职称人员大多接近退休年龄。此外，医院培养一个成熟的医务人员一般需要长达3-10年的时间，所以许多医院为了聘用直接能够上岗的医院技术人员，多半采用高薪“挖人”的办法。这种无序的竞争方式，使得未纳入编制管理的医院自聘人员流失严重。有些旗县级医院三年内被其他医疗机构挖走的医务人员多达20余人，涉及医院中内、外、妇、儿、急诊、中医、影像、麻醉检验等多个科室。这些都给旗县级医院带来了结构失调、人才总量不足、人才断层等诸多问题，严重影响了旗县级医院的正常发展。

旗县级医院高层次人才引进困难。对于财力较好的旗县医院招聘本、专科学生留院工作相对容易，但对于财力较弱，特别是“吃饭财政”的地方，引进高学历人才到医院工作难度较大。部分旗县医院由于无人填报降低招聘条件后，仍出现报名者寥寥无几的现象。

（二）编制管理不合理，医疗队伍不稳定

一是编制大都是根据上个世纪服务人口数量核定，近几年没有重新核定编制，实际上编制数额已远不能满足现行需要。二是旗县级财政不愿医院扩大编制数，尽量由医院自行负担。自治区大多数地区旗县级财力困难，医院新进正式工作人员会给旗县财政带来相应工资支付负担。三是即使旗县级医院存在空编，但医院领导无权确定编制和人员类型。目前旗县级医院人员编制的决策权仍掌握在地方政府手上，出现了医院现有工作人员无法入编的问题。编制不合理现象，造成医疗队伍建设不稳定。此外，临时聘用人员的工资待遇较正式工作人员低，并且参与医院评先评优上也会因编制问题而被圈定在外，不予考虑，这极大地打击了编外工作者积极性。一些能力较强、医技高超的工作人员往往就成为被其他医院高薪“挖走”的对象。

（三）医疗服务收费偏低，只能依靠提高药价运转

目前，旗县级医院执行的医疗服务价格标准连续几年未得到调整（仍使用2004年内蒙古自治区发改委制定的服务收费标准），而物价指数不断攀升，医用耗材不断上涨，人力成本不断增加，收支结余不断减少已成为医院面临的现实问题。经过调研，部分医院护理费用24小时仅为1.5元。目前旗县级医院病房已配备了空调、厕所、洗浴等相关设施，就医环境极大改善。政府在早期制定服务费用时，并未把住院环境的改善考虑在内。收费过低，使得医院在这些方面服务越多，亏损越大。政府制定的收费标准与医院所提供的服务费用矛盾突出，为了减少亏损，医院被迫在药品和耗材采购上做文章。

（四）医院建设和设备购置投入较大，债务问题不可避免

随着医疗保障体系不断完善、人民生活水平逐步提高和病人持续增多，医院急需扩大医疗规模和改善硬件设施。但所有建设不能完全依靠政府投入，大部分还需要医院自筹资金解决，致使医院负债额急速上升。部分运转好的旗县级医院近几年为了保障医院的有效运转，购进了大型医疗设备，如进口CT、X光机、高频钼靶乳腺X光机、德国西门子彩超等，开展了新项目，尽管收入有所增加，但仍有较大负债缺口。此外，住院楼的改造、医技楼、门诊楼的暖气改造、房屋加固等也一定程度上加重了医院的负债。

（五）政府投入不足，医院负担日趋加重

在多元化支付机制环境下，政府在医疗卫生上的投入力度明显不足。近几年，尽管整个社会卫生总费用迅速上升，但真正用于旗县级医院建设方面的投入却逐年下降。为了解决群众医疗费上升过快的问题，国家加大了在药品和医疗服务价格方面的调控力度，目的是切断公立医院“以药养医”现状，在没有增加财政投入作为保证的情况下，势必给旗县级医院今后的经营带来极大困难。此外，旗县级医院大部分属差额拨款的事业单位，地方财政负担人员工资的60%或者70%，剩余部分由医院自己解决，随着工资水平的逐步提高，也相应增加了医院的负担。

（六）公立医院改革认同不够，改革动力不强

一是旗县级医院领导层面对公立医院改革认识不够。在实际运行过程中，由于缺乏相应的约束和激励机制，旗县级医院领导仅从既得利益和医院目前运行稳定方面考虑，淡化了公立医院社会职能的实现，对改革没有积极性。二是药品采购获利变相发生。由于药采平台中的价格大多高于二级医院自采价格，并且不允许二次议价，医院只能通过私下谈判的途径，将多支付的药品费用变相回流到医院。例如，药品企业给医疗机构购买救护车或者其他物品作为回报，使非合理获利转化为固定资产合理表现。

三、公立医院改革对策建议

（一）改革编制与管理方式，实施全员聘用制

现阶段医院管理者普遍没有接受过医院管理技能和知识系统培训，通过“医优则仕”，即医术高明而被推荐为医院主要管理者。据调研，旗县级医院院长由当地知名专家担任的不在少数。这使得管理者在发挥管理技能，提高资源综合利用，科学规划医院发展，回归公益性上可能受到局限。受多年工作经历和现有分配制度制约，在工作方面，“医优则仕”使人们往往会忽略如何有效提高医院的运行效率，反而追求利润最大化，“管办不分、政事不分”的管理体制弊端不可避免。因此，应科学合理制定管理人员和测算编制人数，并以此作为政府拨付资金的重要依据。在此基础上，按照定编定岗不定人的原则，实施全院人员聘用，赋予院长更多人员调配权。

（二）加大资金投入，促进公立医院回归公益性

应根据医院等级水平，合理规划医院发展。一是合理化解历史债务。明确债务化解中各级政府和医院的责任，严格制止医院发生新的举债建设行为。二是保证政府举办的医疗机构正常改扩建经费足额、及时到位，保障医院大型设备配备经费及现有人员包括离退人员费用，让医务人员有尊严地工作，避免“以药补医”。三是科学合理制定公立医院的绩效考核办法，对重点学科发展领域制定经费足额预算安排，体现医务人员高风险、高技术含量的劳务价值，全面调动工作人员积极性。四是落实补偿机制。对旗县级医院承担的公共卫生服务给予专项补助，将社会中的大病救助、贫困人群救助、特殊医疗救助纳入政府统一规划补偿机制中来。

（三）科学对口帮扶，进一步提高旗县级医院医疗水平

有效解决“三甲”医院看病难问题，仍需进一步提高旗县级公立医院医生医术水平。一是进一步实施与三甲医院的远程会诊、对口帮扶、技术支持、临床指导、业务培训等项目，定期派三甲医院专家到基层坐诊。二是发挥大医院的人才和技术优势，定期安排旗县级医院骨干到对口三甲医院进修学习。将其作为基层卫技人员的教学培训基地、实习基地和技术支持基地，使基层医疗技术水平和服务能力得到提高，通过开展“师带徒”、“一帮一”等形式快速提高技术水平，让旗县级医疗安全得到保障。此外，还需要保证帮扶不流于形式，注重帮扶效果的评定工作，让每一次指导、支持真正得到效果。

（四）完善公立医院改革环境，提高管理者医改认同度

落实旗县级公立医院改革需要创造良好的改革环境，完善相关政策。一是合理调整医院现有收费标准，使其在略有盈余的同时保证医院正常运转。二是加大宣传力度，加强医改政策的解读，争取医务人员和社会各界的支持、理解，积极引导社会舆论，使人人都能参与到医改的过程中，既做受益者，也做监督者，进而创造良好的旗县级医院改革氛围，坚定改革信心。

（作者单位：内蒙古自治区医改办）

责任编辑：杨再梅