改良尿激酶溶栓方案治疗急性脑梗死的有效性及安全性评估

黄书懿 吕平华 吕淑宝 许玉婷 沈伟冰

急性脑梗死是一种常见的神经科急症，致死率和致残率高，已成为严重的医学和公共卫生课题。目前理想的治疗方法是使早期闭塞的血管再通，因此，溶栓治疗是脑梗死最有希望的治疗方法，但另一方面由于溶栓治疗存在颅内出血、再灌注损伤和再闭塞等严重并发症，使得如何综合评估其有效性及安全性，从而找出最佳溶栓方案，成为现今神经科界研究的热点，鉴于此目的，本课题设定改良后的溶栓方案尿激酶50万U+0.9%氯化钠溶液100 ml 30 min内静脉滴注完，继予尿激酶50万U+0.9%氯化钠溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入，以期评估其有效性及安全性，用于指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将晋江市安海医院神经内科从2011年1月至2013年4月收治的48例急性脑梗死患者随机分成治疗组和对照组，每组24例，治疗组中，男18例，女6例;年龄37～77岁，平均年龄61.8岁;伴高血压病15例，2型糖尿病3例。对照组中，男17例，女7例;年龄44～79岁，平均年龄62.7岁;伴高血压14例，2型糖尿病4例。2组一般资料有可比性。

1.2 入选与排除标准 (1)入选标准:①符合1995年全国第4次脑血管病学术会议诊断标准［1］:急性脑梗死起病6 h之内，且CT排除颅内出血者;②无明显意识障碍;③瘫痪肢体肌力0～Ⅲ级;④年龄＜80岁。(2)排除标准:①溶栓前临床症状已明显改善者;②近年来有活动性消化溃疡、胃肠出血，活动性出血和已知出血倾向者;③颅内肿瘤、动脉瘤、血管畸形;④严重心功能不全、房颤、空洞性结核、肝肾功能不全;⑤妊娠;⑥正在使用抗凝剂;⑦收缩压＞26.7 kPa或舒张压＞14.7 kPa。

1.3 治疗方法 治疗组应用改良后的溶栓方案(尿激酶50万U+0.9%氯化钠溶液100 ml 30 min内静脉滴注完，继予尿激酶50万U+0.9%氯化钠溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入)，对照组用常规治疗方法(首日阿司匹林0.3 g，第2～7天阿司匹林0.2 g，第8～14天阿司匹林0.1 g，配合脑保护剂、1～2种活血化瘀中成药)。

1.4 疗效评价标准 采用1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的临床疗效评定标准［2］:结合患者生活能力状态评定治疗结果分为:(1)基本痊愈:神经功能缺损评分减少91% ～100%，病残程度为0级;(2)显著进步:神经功能缺损评分减少46% ～90%，病残程度1～3级;(3)进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;(4)无变化:神经功能缺损评分减少17%左右;(5)恶化:神经功能缺损评分增多18%以上，包括死亡。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料比较，采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组发现1例在溶栓治疗后第3天复查颅脑CT合并脑实质少量渗血，出院时渗血基本控制。2组显效率和总有效率间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗急性脑梗死的疗效对比 n=24，例

3 讨论

溶栓治疗是急性脑梗死目前最有希望的治疗方法，它能使闭塞血管即刻再通，迅速恢复血流，可缩小梗死体积［3］，使缺血再灌注损伤程度降低的有效疗法。溶栓治疗成功与否，与药物的种类、剂量、使用方法及使用时间都密切相关。溶栓药物的选择目前国内有rt-PA、尿激酶、链激酶。目前在我国基层，尿激酶静脉溶栓因其疗效显著，价格低廉，操作方便而成为首选，陈清棠［4］在国家“九五”公关课题“急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗”中评估过尿激酶治疗急性脑梗死的临床疗效，证实尿激酶作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗是有效的。关于溶栓时间，目前普遍把脑梗死的超早期治疗时间窗定为6 h之内［5］，但国内有关学者在临床研究中发现溶栓窗外的中小剂量溶栓治疗未显示明显不良后果［6-8］，同时也有较好疗效，另外动物实验资料表明可逆性缺血变为不可逆性缺血在时空上是一个动态过程，而不是固定时间内的全或无现象，梗塞体积常在血管闭塞后24 h甚至更长时间内未达到高峰，治疗时间窗应考虑到缺血程度、侧支循环等［9］，因此尽可能地使尚未因缺血而造成的不可逆坏死的脑组织得到血供，对患者的预后将产生重大影响。鉴于此目的，本课题设定改良后的溶栓方案:尿激酶50万U+0.9%氯化钠溶液100 ml 30 min内静滴完，继予尿激酶50万U+0.9%氯化钠溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入，通过对比，治疗组(即改良后溶栓方案组)在治疗急性脑梗死，改善患者神经功能缺损方面无论在显效率及总有效率方面均明显高于对照组(P＜0.05)，另外，关于出血发生率，曾有学者在大规模的临床研究［10］中发现尿激酶用量50～150万U，溶栓治疗后非症状性出血发生率为4.65%，症状性出血为3.91%，本治疗组仅出现1例在溶栓治疗后第3天复查颅脑CT合并脑实质少量渗血，该例患者后经治疗好转出院，出血发生率4.2%，低于平均水平。治疗组另有1例在溶栓治疗后1 d出现病情恶化，该例为心源性脑栓塞，累及前后循环，且合并有肺部感染，既往高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤等诸多基础病，在溶栓未通后病情进展加重，最终家属放弃治疗，病情恶化并非溶栓直接导致。

综上可见，改良尿激酶溶栓方案治疗急性脑梗死有效且安全性更高，值得基层医院临床推广应用。

1 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:379.

2 中华医学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29:381-383.

3 Memezawa H，Simith ML，Siesjo BK.Penumbral tissue salvaged by reperfusion following middle cerebral artery occlusion in rats.Stroke，1992，23:552-567.

4 陈清棠.国家“九五”公关课题协作组.急性脑梗死的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志，2002，35:210-213.

5 王维治主编.神经病学.第4版.北京:人民卫生出版社，2001.130-136.

6 王大成.不同剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效比较.广西医学，2000，22:696-698.

7 欧阳茴香.多次小剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死的临床研究.南华大学学报医学版，2002，30:380-382.

8 秦树巧.小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗进展性脑梗死疗效观察.中国实用神经疾病杂志，2010，13:58-59.

9 黄兆章.对急性缺血性卒中治疗6小时时间窗的质疑.国外医学脑血管疾病分册，1996，4:148.

10 陈清棠.国家“九五”公关课题协作组.急性脑梗死(6h以内)静脉溶栓治疗.中风与神经疾病杂志，2001，18:259-261.