中国卒中带

徐格林

20世纪60年代，美国学者通过对全美不同地区卒中死亡率进行分析，提出了美国卒中带的概念。其后50年间，针对美国卒中带的大量研究证实了卒中发病的地域差异，探索了卒中带的可能成因，这些研究成果为预防卒中提供了依据和动力，降低了全美卒中的发病率和死亡率。相比美国，我国区域间社会经济发展水平、居民生活习惯、民族聚居性和自然环境差异更大，因而，卒中发病的地域性差异可能更加突出。但在我国究竟哪些区域为卒中高发区域(卒中带)尚无定论，影响我国卒中发病地区差异的原因更无从所知。通过系统回顾近30年来我国卒中发病率的流行病学研究，从筛选出的9项高质量卒中发病率研究中，获取了32个省区(包括台湾，除了香港和澳门)和52%的地级区域的卒中发病率［1］。通过对省级和地级区域卒中发病率的比较，提出在我国东北、华北、西北和西藏地区存在一个基本连续的卒中带。卒中带包括9个省级区域:黑龙江、吉林、辽宁、北京、河北、内蒙古、宁夏、新疆和西藏。卒中带内的居民卒中发病率显著高于其他区域的居民(RR=2.16，95%CI=2.10～2.22)。通过对卒中带和非卒中带主要危险因素分布的比较，发现我国卒中带的成因与高血压(R=0.642，P ＜0.001)，肥胖(R=0.438，P=0.014)，以及高胆固醇血症(R=0.366，P=0.043)的区域分布密切相关。因此，我们认为在我国东北、华北、西北和西藏地区存在一个卒中带，其可能成因包括高血压、肥胖和血脂异常等常见血管危险因素的地理分布不同，而其背后更深层次的原因值得进一步探索。

和绝大部分西方国家不同，卒中是我国城乡居民的第一死亡原因。而这一疾病在我国不同地区的发病率差异巨大，其背后的原因目前尚不得而知。通过对卒中地理分布差异的原因进行分析，不仅有助于制定全国性的卒中预防策略，也有可能找到我国卒中高发的根本原因。

1 美国卒中带的提出及其影响

20世纪60年代，通过对美国不同地区卒中死亡率进行比较研究，发现美国东南11州卒中死亡率显著高于其他地区，随后这一区域被命名为卒中带(stroke belt)［2］。美国卒中带的发现推动了对卒中病因和疾病地理差异的研究［3］。在其后50年间，大批学者从环境和遗传等诸多方面对美国卒中带的成因进行了深入探索，目前发表的论文已超过1200篇。

尽管目前美国卒中带的成因还未完全阐明，但已经找到了卒中发病地理差异的一些重要因素和线索，如饮食结构、人种、生活模式、地理环境等方面的差异［4］。这些因素的发现为制定针对性的全民卒中预防策略，降低整个国家卒中发病风险做出了巨大贡献。从卒中带发现以来，美国国家卒中的发病率和死亡率逐年下降，卒中在全民病死疾病谱中的顺位由第2位降低到第4位［5］。仅在1979－2006的27年间，美国每年因卒中死亡的人数就下降了50%［6］，卒中死亡率的显著下降被评选为美国20世纪所取得的十项最伟大的公共卫生成就之一［7］。2003年美国国立卫生院(NIH)斥巨资成立了研究卒中地理和人种差异原因的REGARDS项目，该项目由9所大学和NIH-NINDS共同承担，希望进一步探索美国卒中带的成因，降低卒中发病率和死亡率［8］。

2 中国卒中流行病学特征和社会经济影响

国家卫生部最新的死亡原因调查表明，卒中已成为我国城乡居民第1位的死亡原因［9］。卒中也是我国城乡居民第一位的长期致残原因。需要重视的是，随着我国人口老龄化速度的加快，在可以预见的未来，作为与老年相关的疾病，卒中的发病人数将进一步增加，这一趋势将进一步加剧卒中对公共卫生和社会经济的巨大影响。为了尽快扭转这种不利局面，国家卫生部于2009年启动了脑卒中筛查与防治工程，以期5年内在我国建立300家卒中筛查基地，通过健康宣教和技术普及，积极控制卒中的危险因素，降低整个国家的卒中发病风险。需要重视的是，我国还是一个发展中国家，卫生资源相对匮乏，如何有效地配置有限的卫生资源，制定针对性的全民卒中预防策略是决策部门和卫生工作者面临的一项重大课题。在这方面，有必要参考发达国家，尤其是美国在卒中防治方面的成功经验，分析不同地区尤其是卒中高发地区卒中发生的原因，然后根据不同区域卒中发病的特点和危险因素分布特征制定针对性的预防策略，方可达到事半功倍、节约资源的目的。

流行病学研究提示，我国卒中发病存在着显著的地理差异。总体而言，北方地区和西藏显著高于南方地区［10］。不同省区卒中发病率的差异可高达6～8倍，地区间的差异可能更大［11］。而美国卒中带卒中死亡率是其他区域的1.3～1.5倍［4，12］。是什么原因导致我国卒中发病率有如此大的地域差异?我国有没有一个类似美国卒中带的连续卒中地理高发区域?是否可通过对卒中发病地理差异的分析，探索出我国卒中高发的部分原因?这些都是值得我们探索的问题。

3 中国卒中带的确立

对1980－2012年间中国卒中发病率的流行病学研究进行了系统检索。检索的数据库包括PubMed、Google Scholar和CNKI等。将符合下列条件的流行病学研究纳入评估系统:①基于人群的卒中(脑血管病)发病率研究采用了世界卫生组织的卒中定义或与其类似的卒中定义;②对单个或多个年度的新发卒中病例进行了报道;③对卒中发病率进行了年龄校正或提供了可校正年龄的分年龄段发病人数;④前瞻性研究设计;⑤调查采样点在3个或以上;⑥所设计的卒中类型包括缺血性卒中，脑出血和蛛网膜下腔出血［1］。

将符合上述条件的卒中发病率研究进行汇总，分别提取和计算省级和地区级区域的发病率。根据2000年我国的行政区划，全国共有34个省级行政区划(包括台湾、香港和澳门)。其中，中国大陆共有333个地区级的行政区域，另外有23个县级区域直接隶属于省级单位。为了计算方便，将相邻的省直属县级区域进行了合并。对于4个直辖市，由于其下辖各区的面积相对较小，为了便于绘制流行病学地图，在计算地区级发病率时，整个直辖市被认为是一个，而不是多个地区级区域。经过这些处理，共形成了理论上的347个地区级区域。参考美国卒中带的计算方法［13］，在确定某一区域卒中发病率时，采用如下策略:如该区域卒中发病率仅有一个研究报道，则这一发病率就被采纳为该地区的卒中发病率;如该区域卒中发病率有多个研究报道，其发病率为该区域采样样本量的加权平均值;如该区域没有发病率的报道，则通过平均计算与其相邻的周围地区的发病率获得，这一平均计算过程加权了采样样本量和两地区之间距离这两个参数。

将所有省级和地区级区域的卒中发病率分别提取或计算后，分别对省级区域卒中发病率和地区卒中发病率进行排序。按照等比法将卒中的发病率由高到低分为3个等级，每一级内的区域数量基本相当。对于发病率处于第一等级的区域认为是卒中高发区。通过这一策略分别确定省级卒中高发区和地级卒中高发区。卒中带的确定是以省级区域为单位，但同时考虑地级区域的卒中发病率［1］。即某一省区要归入卒中带需同时满足两个条件:①该省区为卒中高发区;②该省区内的地区有1/3以上为卒中高发区域。后一条件的设置是为排除某些省区由于个别地区极高的发病率，而将该省区整个纳入卒中带这种情况。通过这些标准筛查，初步观察所得出的卒中高发区域是否为一连续区域。见图1。

图1 中国卒中带

卒中带(连续的卒中高发区域)确立后，通过比较卒中带和其他区域环境因素和人群遗传因素的差异，探索卒中带的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危险因素、饮食结构、社会经济状况、气候和地理环境特征等对卒中带的影响。本文主要报道卒中主要危险因素对卒中带的影响。其中，主要的卒中危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等的区域分布特征来自于全国性流行病学调查研究。

卒中发病粗率以每10万人中每年新发卒中的病例数表示。年龄校正的卒中发病率以Segi世界标准卒中人口构成比或1960年美国人口构成比为参考。对于某些设置了采样年龄限制的研究，例如在台湾卒中研究中，仅报道了＞35岁人群的卒中发病率，通过计算将发病率推算到全年龄人群。根据国内一项大型流行病学研究提供的分年龄段卒中患者构成比，推算未知年龄段的发病情况［11］。卒中带内的整体发病率采用各省区卒中发病率的人口加权平均值。这一处理考虑了不同省区人口总量的巨大差异。各卒中危险因素在卒中带和非卒中带的分布情况也采用这种方法进行评估。同时，以省级区域为单位，用Spearman秩相关检验评估危险因素与卒中发病率之间的关系。

根据设定的条件，共筛查出9项卒中发病率的流行病学研究。其中有两项研究因部分采样样本重叠，只将样本量较大的一项研究纳入了分析。因此，共有8项研究为分析卒中带提供了数据。纳入的这8项研究均对全部或部分采样人群实施了入户调查。卒中病例的确认均有专家组依据病史、实验室检查和影像学检查结果确认。在Sino-MONICA研究中，卒中病例首先由基层医务工作者或基层医疗机构报告，再由专家组根据病史和检查结果确认卒中病例，死亡病例通过当地户籍登记系统进行逐一核对;通过对10%随机抽取的采样人群实施入户调查，核对了病例筛选和诊断是否全面和准确。其他研究也采取了类似的病例诊断和核对策略。纳入分析的8项研究的主要参数已在另文发表［1］。

4 中国卒中带的特征

在中国大陆的31个省级区域中，黑龙江省卒中发病率最高(466.9/100 000)，西藏自治区次之(450.4/100000);广西壮族自治区卒中发病率最低(73.1/100000)，浙江省次之(75.5/100000)。卒中发病率最高的省份(黑龙江)是发病率最低省份(广西)的6.4倍。对省级和地级区域卒中发病率分别进行比较分析，满足预定卒中带条件的省区有9个:黑龙江、西藏、吉林、辽宁、新疆、河北、内蒙古、北京和宁夏。尽管河南和湖南的总体卒中发病率也较高(174.0/100000和160.0/100000)，但对地级卒中发病率进行分析发现，河南省的18个地区只有1个(5.6%)属于卒中高发区域，湖南省的14个地区只有2个(14.2)属于高发区域，因此根据此前设置的条件(地级区域需有1/3以上为卒中高发区域)，河南省和湖南省未被纳入卒中带。

纳入卒中带的9个卒中高发省区在流行病学地图上呈现一个基本连续的C形带，从东北到华北、西北，再到西藏，见图1。而东南沿海和华南地区卒中发病率相对较低。根据我国2000年人口统计的结果，当年我国总人口(不包括香港、澳门和台湾)为12.62亿，其中2.39亿(18.9%)居住在卒中带内，10.23亿(81.9%)居住在卒中带外。卒中带覆盖了53.6%(515/960 km2)的国土面积。中国大陆的整体卒中发病率为135.6/100000，卒中带内的发病率为236.2/100000，而卒中带外的发病率为109.7/100000。卒中带发病率是其他区域发病率的2 倍多(RR=2.16;95%CI=2.10 ～2.22)。

5 中国卒中带的可能成因

卒中带(连续的卒中高发区域)确立后，通过比较卒中带和其他区域环境因素和人群遗传因素的差异，探索卒中带的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危险因素、饮食结构、社会经济状况、气候和地理环境特征等对卒中带的影响。本文主要报道卒中主要危险因素对卒中带的影响。其中，主要的卒中危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等的区域分布特征来自于全国性流行病学调查研究。

分析卒中带成因的第1步是探索传统卒中危险因素的区域分布差异，然后再分析导致这些危险因素在不同地区分布差异的深层原因，才能最终明确卒中发病地理差异的根本成因。本研究对4个常见卒中危险因素的分析发现，高血压、体重超标和高胆固醇血症在不同地区分布的不同，可能是我国卒中带的重要构成原因。然而，高血压和体重超标(BMI＞25)在卒中带内的分布并不平行。例如西藏地区肥胖的患病率较低(在全国居22位)，但高血压的患病率高居第1位。提示在西藏地区，高血压可能是引起该地区卒中高发的重要因素。东北和华北地区的居民，除了高血压患病率偏高外，体重超标的比例也较高(如北京市的体重超标比高居榜首)，这些区域的居民除了积极预防和控制高血压外，增加体育锻炼，控制体重也非常重要［15］。

从地理上看，本研究确立的卒中带所包括的9个省级区域除西藏外均位于北方。相对于南方居民，我国北方居民的饮食以偏咸为主要特征，冬春季居民喜食腌制食品和蔬菜，这些饮食习惯可能导致北方高血压患病率高于南方［14］。另外，北方气候变化剧烈，蒸发量大，也可能导致血压波动范围大。这些因素均可能增加卒中的风险［16］。但生活习惯和地理气候因素对卒中危险因素的影响尚缺乏研究数据的支持，需通过大样本的观察研究和对照研究来明确。

在本研究的实施过程中，我们发现，我国的脑血管病流行病学研究还没有形成标准的研究体系，国家也缺乏系统的脑血管病流行病学数据，尚不能提供统一的分地区卒中发病率、死亡率的准确数据，只能通过不同时期开展的流行病学研究获取的数据进行汇总研究，这样可能会降低数据的参考价值，这也是本研究的一个重要缺陷。要研究卒中带的成因，需要分析不同区域人群危险因素的暴露程度，当地居民的饮食结构和生活习惯，自然地区地理环境特征等。这方面可获得的全国性和分区域数据还比较缺乏。因此，要确定我国卒中带的精确分布范围以及随时间变化的趋势，并查明其根本原因，尚需开展系统的全国性流行病学调查。

总之，卒中带的提出，有助于开展区域性卒中防治研究，有利于明确地区甚至全国卒中高发的根本原因，进而制定针对性的卒中防治策略，以扭转我国卒中高发的根本态势。

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