咪唑立宾治疗儿童频繁复发肾病综合征的临床研究

何 旭，夏正坤，高远赋，樊忠民，任献国，高春林，张 沛

0 引 言

原发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是儿童常见的肾疾病。根据对于糖皮质激素的反应，NS分为激素敏感和激素耐药。但在激素敏感的病例中，复发率高达60%［1］。长期反复使用糖皮质激素可导致生长迟缓、白内障、高血压、肾性骨病等不良反应。为达到缓解和防止复发、减少激素用量，已有多种免疫抑制剂用于临床，如环磷酰胺、雷公藤、环孢素、他克莫司、左旋咪唑等［2－4］。咪唑立宾(mizoribine，MZR)是一种新型的免疫抑制剂，可特异性抑制快速增长的淋巴细胞，从而产生免疫抑制作用。MZR可单独或与其他免疫抑制剂合并使用。MZR最初作为一种免疫抑制剂用于治疗肾移植的排斥反应。近10年来MZR逐渐应用于频繁复发和激素耐药的 NS 的治疗［7－8］。

目前，对于咪唑立宾应用于儿童肾病治疗的国内报道并不多见。本研究旨在探讨应用MZR治疗儿童频繁复发NS的临床研究。

1 资料与方法

1.1 定义 依据中华医学会儿科学分会2009年指南激素敏感:以泼尼松足量2 mg/(kg·d)治疗≤4周尿蛋白转阴;激素耐药:以泼尼松足量2mg/(kg·d)治疗＞4周尿蛋白转阴者;复发:连续3d晨尿蛋白由阴性转为3+或4+，或24 h蛋白定量≥50 mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0;频繁复发:指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次;完全缓解:血生化及尿检查完全正常;部分缓解:尿蛋白阳性＜3+。

1.2 观察对象 入选标准:①性别不限，年龄5～12岁;②诊断符合原发性NS;③频繁复发;④患者依从性好，签署知情同意书。排除标准:①激素耐药型NS的患儿;②肾功能低下患者(肌酐清除率在40 mL/min以下者或血清肌酐在140 μmol/L以上者);③对咪唑立宾既往有严重过敏史的患者;④外周血白细胞数在3×109/L以下的患者。⑤有肝、肾、造血系统严重合并症的患者。

根据上述诊断标准，选取2009年1月至2011年1月在我科收治频繁复发NS患者59例，男性34例、女性25例，平均年龄(6.8±1.6)岁。全部患者接受经皮肾穿刺活检，病理类型为IgA肾病(IgAN)7例、微小病变(MN)48例、IgM肾病(IgMN)3例、系膜增生性肾炎(MsPGN)1例 。按不同治疗方案将纳入患者分为2组:治疗组29例、对照组30例。2组基线临床资料见表1。

表1 肾病综合征患儿入组时基线临床特点比较Table 1 Comparison of baselines data between the two groups

1.3 治疗方法 治疗组给予MZR(日本旭化成，50 mg/片)+糖皮质激素。MZR 3～5 mg/kg(标准体重)1次/d(最大量＜150 mg/d)，早餐后用药，尿蛋白缓解6～9个月后可逐渐减量。糖皮质激素用量1.5 ～2.0 mg/(kg·d)(最大量 ＜60 mg/d)，分3 次，用药4周，而后减至2.0 mg/kg隔天晨起顿服，用药4周，每2 ～4 周减 2.5 ～5.0 mg，减至 0.25 ～0.50 mg/(kg·d)维持。

复发时糖皮质激素的用药方法遵循以下方案:糖皮质激素加至1.5～2.0 mg/(kg·d)(最大量 ＜60mg/d)，分3次，用药4周，而后减至2.0mg/kg隔日晨起顿服，用药4周，每2～4周减2.5～5.0 mg，减至0.25 ～0.50 mg/(kg·d)维持。

对照组给予雷公藤+糖皮质激素。雷公藤2 mg/(kg·d)(最大量＜60 mg/d)，分2～3次。用药4周，而后减至 1.0 mg/(kg·d)，用药 20周，减至0.5 mg/(kg·d)维持24周。糖皮质激素用量用法同治疗组。复发时给予糖皮质激素诱导，方法同治疗组。

2组总疗程12个月，随访18个月。出现以下情况可终止试验:①发生严重不良反应。②入组后复发次数＞4次/半年，可视为无效退出试验。③血清肌酐逐渐进展 ＞140 μmol/L。

本试验研究设计经过医院伦理委员会讨论，并获得通过，参加本试验的患儿均由家长签署书面知情同意书。

1.4 观察指标 不良事件指在试验过程中出现的严重感染、肝肾功能异常、胃肠道反应等。实验室检查基线及每个随访点检测:①24 h蛋白定量、尿NAG酶;②血清清蛋白、肝功能、肾功能、血脂、电解质;③全血细胞计数。疗效评价①临床缓解率。②复发次数:入组6、9、12个月2组复发次数。各组入组前后复发次数比较。③平均激素用量。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对各组计量变量先进行单样本正态分析，符合正态分布的计量变量用均数 ±标准差()表示，均数的比较采用成组 t检验(方差齐)或校正t检验(方差不齐);计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实验室检查结果 治疗结束时治疗组血清清蛋白高于对照组，血清胆固醇、尿蛋白定量、尿NAG酶水平均低于对照组，2组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 肾病综合征患儿治疗后检验结果比较()Table 2 Comparison of the labortory results after treatment()

表2 肾病综合征患儿治疗后检验结果比较()Table 2 Comparison of the labortory results after treatment()

项目 对照组(n=30) 治疗组(n=29) P值40.95 ±6.12 30.25 ±9.02 ＜0.05血胆固醇(mmol/L) 5.45 ±0.82 7.53 ±2.74 ＜0.05尿蛋白定量(g/24h) 0.89 ±0.52 1.63 ±2.02 ＜0.05尿NAG酶(U/g·Cr)血清清蛋白(g/L)21.43 ±14.16 41.67 ±12.35 ＜0.05

2.2 临床缓解率 治疗第6个月时，治疗组20例达到完全缓解，7例达到部分缓解，2例因多次复发，换用其他免疫抑制剂，总有效率93.1%。对照组11例达到完全缓解，14例达到部分缓解，5例因多次复发换用其他免疫抑制剂，总有效率83.3%。治疗第12个月时，治疗组17例达到完全缓解，5例达到部分缓解，共7例因多次复发换用其他免疫抑制剂，总有效率75.9%。对照组7例达到完全缓解，9例达到部分缓解，14例因多次复发换用其他免疫抑制剂，总有效率53.3%。

2.3 平均复发次数 2组在随访第6个月时差异无统计学意义。随访第3、9、12个月，治疗组平均复发次数均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 肾病综合征患儿治疗后不同时间平均复发次数比较()Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups()

表3 肾病综合征患儿治疗后不同时间平均复发次数比较()Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups()

与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n 3个月 6个月 9个月 12个月对照组30 1.25±2.83 0.96±1.20 1.21±1.91 1.75±2.57治疗组 29 0.21±0.62* 0.67±1.24 0.85±1.91* 0.96±2.54*

2.4 平均激素用量 在随访第3、6、9、12个月，治疗组平均激素用量均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 肾病综合征患儿治疗后不同时间平均激素用量［，mg/(kg·d)］Table 4 Average dosages of hormone between the two groups at different time points［，mg/(kg·d)］

表4 肾病综合征患儿治疗后不同时间平均激素用量［，mg/(kg·d)］Table 4 Average dosages of hormone between the two groups at different time points［，mg/(kg·d)］

与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n 1个月 3个月 6个月 9个月 12个月对照组 30 1.83±0.16 0.72±0.34* 0.64±0.35* 0.83±0.37* 0.54±0.26*治疗组 29 1.84±0.13 0.56±0.16 0.67±0.52 0.53±0.41 0.34±0.15

2.5 不良反应 本次实验中2组病例均未发现肝肾功能损害及其他不良反应。

3 讨 论

MZR通过抑制嘌呤代谢而发挥免疫抑制作用。体内嘌呤核苷酸的合成有2条途径，即从头合成途径与补救合成途径。从头合成途径步骤较复杂，可分为2个阶段。首先合成次黄嘌呤核苷酸(inosine monophosphate，IMP)，然后IMP再转变成腺嘌呤核苷酸(adenosine monophosphate，AMP)与鸟嘌呤核苷酸(guanosine monophosphate，GMP)。而在补救途径中，细胞可以直接利用核酸分解释放的嘌呤碱或嘌呤核苷重新合成嘌呤核苷［9］。

MZR进入细胞后，在腺苷激酶的作用下磷酸化形成活性物质MZ-5'-单磷酸化物(MZ-5-P)，可竞争性抑制IMP脱氢酶和GMP合成酶，使细胞内GMP合成减少，从而抑制细胞的增殖［10］。增殖旺盛的淋巴细胞中GMP合成主要依赖于从头合成途径，几乎不经过补救途径。中性粒细胞的GMP合成却可同时通过2种途径进行。MZR使细胞分裂周期停滞在G1期，对T、B淋巴细胞的增殖有特异性抑制作用［11－13］。

MZR对尿蛋白的降低作用最初在国外得到了实验验证，在临床上MZR对激素抵抗性NS和依赖性NS也是有效的免疫抑制剂。2000年Yoshioka等［14］报道了针对频繁复发肾病综合征多中心、双盲、对照研究，纳入5个中心的210例2～19岁患者。MZR剂量为4 mg/(kg·d)，分2次口服，疗程48周。发现相对于安慰剂组，对于＜10岁儿童，MZR可明显减少复发，延长缓解时间。MZR还用于环孢素导致严重不良反应的后续治疗。MZR作为免疫抑制剂单独使用，疗效仍未达到广泛肯定。为防止复发，延长频繁复发肾病综合征的缓解时间，常将MZR与其他免疫抑制剂联合使用［15］。

MZR治疗后糖皮质激素用量减少。这可能与MZR通过14-3-3蛋白调节糖皮质激素受体(glucocorticoid recepter，GR)表达有关。14-3-3作为一种信号蛋白，是细胞内信号转导的中枢调节分子，对细胞的分化、增殖和凋亡起关节作用。它可作用于GR，提高其转录表达［16］。

总之，本研究表明，MZR联合激素治疗频复发型NS患儿效果明显，降低血胆固醇、24 h尿蛋白水平，增加血清蛋白，同时肾小管功能亦较前恢复。相对于雷公藤联合激素治疗，MZR联合足量激素治疗频复发型NS患儿可减少复发和糖皮质激素用量，提高临床缓解率。应用后未观察到明显不良反应，使用较为安全。但确切疗效仍需大样本多中心研究。

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